全国精神病防治康复工作
统一表卡之四
精神病人防治康复登记表
编号：
市（县区）街道（乡镇）居（村）委会（社区）
姓名性别出生日期年月日出生地
民族婚姻状况（未婚、已婚、丧偶、离婚）文化程度职业
医疗费用（城镇职工医疗保险、农村合作医疗、其它医疗保险、自费、医疗救助、其它）
户口所在地居住地址
邮编电话
工作单位
看护人姓名地址
邮编电话看护人与病人的关系
初发病日期
以往主要症状（请在符合的项目上打“√”）：耳闻人语、猜疑、思维混乱、言语文字难以理解、情绪不稳定、欣快、忧愁、烦躁、兴奋、悲伤、紧张、恐怖、平淡、呆滞、健忘、冲动、睡眠障碍、饮食紊乱、性欲异常、闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学习、生活不能自理、人际关系紧张、不承认自己有病、拒绝看病和治疗，其它
以往治疗情况：1.无；2.有，（①门诊；②住院；③家庭病床；④社区）
用过何种药物
治疗效果
目前病情：1.症状明显； 2.好转； 3.稳定
发病对家庭、社会的影响：1.无；2.有（妨害或攻击他人、毁坏物品、追逐异
性、扰乱正常秩序、纵火、杀人、自残、自伤、自杀、
其它）
有无其它疾病：1.无；2.有（曾患；
现患）
有无精神病家族史：1.无；2.有，疾病名称；与患者关系
诊断确诊医院确诊日期
更改诊断更改诊断医院更改诊断日期
患者社会功能状况：1.个人生活料理（①良好②一般③较差）
2.家务劳动（①良好②一般③较差）
3.生产劳动及工作（①良好②一般③较差）
4.学习能力（①良好②一般③较差）
5.社会人际交往（①良好②一般③较差）
治疗康复意见：
1.治疗形式①门诊②住院③家庭病床④社区家庭
2.药物治疗药物名称：
剂量：
3.康复措施（①生活自理能力②体能训练③劳动技能或职业技能训练④社会
适应能力）
填表人：填表日期：年月日。