问诊内容及问题归纳
一般项目：
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
主诉:症状加时间
●促使其就诊的最主要原因及持续时间;主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间
●记录主诉应简明,应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于
●不超过2０个字
现病史：（具体各项见后面归纳）
1.起病情况与患病时间：什么时候开始出现这种情况的?每次大概持续了多久?总体持续多长时间了？发作得比较
快还是比较缓慢?
2.主要症状的特点：包括主要症状出现的部位,性质,持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

3.病因与诱因:如外伤，中毒,感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等
4.病情的发展和演变：主要症状的变化和其他新症状出现
5.伴随症状
6.诊治经过:
之前有没有看过其他医生？是哪家医院？当时医生说了些什么呢？(诊断结果）有没有开药?具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗?药吃了多久了?有没有感觉好转？(药物名称、剂量、时间及疗效)有没有做过什么检查？检查的结果是什么?
7.病程中的一般情况：在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情
况等。

Ｅ.g.：这段时间精神状况怎样?体力怎样?疲劳还是？?胃口怎样？吃得多吗？睡眠质量如何?大小便还正常吧?
既往史:
系统回顾:(非现病史涉及到的系统需问至少三个）
个人史
婚育史
您结婚了吗?结婚几年了?您爱人几岁了？身体怎样？夫妻两人关系还和睦吧?有孩子吗?儿子?女儿？都是顺产的吧?多大了？身体健康吧?
月经史
您几岁的时候第一次来月经?（初潮）多久来一次月经？每次持续几天?最近一次月经是什么时候？什么时候绝经？月经还正常吧？
家族史
父母身体都还健康吧?多大岁数了?还有其他兄弟姐妹吗?身体怎样?家族里还有没有和你类似的疾病?家族有没有遗传病如高血压?
发热
水肿
咳嗽咳痰
咯血
胸痛
呼吸困难
呕血
恶心呕吐
腹痛
腹泻
便血
黄疸
血尿
ﻬ尿频、尿急与尿痛
头痛
第二十四节晕厥
【问诊要点】
１．晕厥发生年龄、性别。

2．晕厥发作的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系。

3．晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况。

４.晕厥伴随的症状，已如前述。

5.有无心、脑血管病史。

6．既往有无相同发作史及家族史。

第二十五节抽搐与惊厥
【问诊要点】
１.抽搐与惊厥发生年龄、病程。

发作的诱因、持续时间、是否孕妇。

部位是全身性
还是局限性、性质呈持续强直性还是间歇阵挛性。

2．发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。

3.有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。

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4.病儿应询问分娩史、生长发育异常史。

第二十六节意识障碍
【问诊要点】
1.起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。

2．有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状
(已如前述)。

３.有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫
痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。

4．有无服毒及毒物接触史。

风湿性心脏病
典型表现为:心脏炎,多发性游走性关节炎,皮肤环形红斑，皮下结节与舞蹈病等。

发病前1～3周,半数病人可有急性扁桃体炎、咽喉炎等上呼吸道感染或猩红热病史。

问诊要提问患者有无"上感"、发热、乏力、皮疹，家庭居住环境等；有无心悸、胸闷、胸痛;有无大关节疼,是否呈游走性。