【实验室检查】 实验室检查】 (一) Hb ↓ (二) 生化 TG↑ CH↑ LDL-C↑HDL-C↓ LDL-C↑HDLCK↑ LDH↑Hcy↑ (三) T3 T4 TSH TSH↑ TT4↓ FT4↓ 必备 严重者TT 严重者TT3↓ FT3↓ 亚临床 仅TSH↑ T3或T4正常 (四) 131I摄取率↓ 不做 伤甲腺 摄取率↓ (五)甲状腺自身Ab 甲状腺自身Ab TPOAb TgAb提示自身免疫性 TgAb提示自身免疫性 甲状腺炎 (六) X-ray X心包, 心增大 心包,胸腔积液 蝶鞍增大
二.甲状腺肿 弥漫性 对称性 无压痛 震颤 杂音 三.眼征 1.单纯性突眼<18mm 瞬目 1.单纯性突眼 单纯性突眼< 减少 上睑挛缩辐辏不良 2.浸润性突眼 >18mm 复视 2.浸润性突眼 斜视 眼球固定 全眼炎 盲 特殊的临床表现和类型】 【特殊的临床表现和类型】 急重FT 一.甲状腺危象 急重FT3 ↑ 诱因: 诱因:感染 手术 创伤 临床:高热>39℃ 临床:高热>39℃ 心动过 140~240次 速(140~240次/分)烦躁 气促 大汗 呕吐 腹泻 休克
(四)血液系统 贫血 (五)消化系统 厌食 腹胀 便秘 麻痹性 肠梗阻 巨结肠 (六)内分泌系统 月经过多or闭经 月经过多or闭经 垂体增生 蝶鞍增大 PRL↑ 溢乳 (七)黏液性水肿昏迷 见于病情严重者 寒冷时 发病 诱因: 诱因:严重全身性疾病 甲素中断 寒冷 手术 麻醉 镇静 临床表现: 临床表现:嗜睡 低体温 <350C 呼吸↓ HR↓ Bp↓ 呼吸↓ 反射减弱or消 四肢肌肉松弛 反射减弱or消 失 昏迷 休克 ARF 亡
【诊断】 依据 诊断】 1,急性炎症的全身症状 2,甲状腺轻,中度肿大 中等硬 甲状腺轻, 度 触痛显著 3,典型者有上述三期表现 因就诊时间, 因就诊时间,病程而异 治疗】 【治疗】 自限性 预后好 1,轻型 仅需 NSAID 2,中,重型 (1)强的松 20~30mg/d 分三次 能明星缓解甲痛 8~10d后渐减量 维持4w 8~10d后渐减量 维持4w 复发者仍有效 (2)甲毒症者 普萘洛儿 (3)甲减者 L-T4
全身不适 食欲减退 肌肉痛 发热 多汗 心动过速 甲状腺轻中度肿大 有时单侧肿大 明显 质地较硬 显著触痛 颈淋巴结肿大 实验室检查】 【实验室检查】 1,甲状腺毒症期 T3↑ T4↑ TSH↓ 131I摄取率↓ 摄取率↓ 24h<2%) 乃本病特征: (24h<2%) 乃本病特征: 分离现象" 甲素 跟 摄碘力 "分离现象" 乃因 炎症损伤 滤泡破坏 ESR↑ >100mm/h 2,甲减期 逐渐 T3↓T4↓TSH↑ 131I摄取率渐恢复 3,恢复期 T3 T4 TSH 131I摄取率恢复正常
(三)剂量与疗程 PTU为例 为例( 以PTU为例(若用他巴唑 则剂量为PTU的1/10) 则剂量为PTU的1/10) 300~450mg/d ①初治 2~3次 分2~3次 PO 6~8W 每 4W 查T4T3 ②减量期 每2~4W减一次 2~4W减一次 减50~100mg/d 3~4M 50~100mg/d ③维持期 1~1.5Y TSH致甲肿 合用L 合用L-T4抑TSH致甲肿 粒细胞↓ (四)不良反应 ①粒细胞↓ 2~3M② 2~3M②肝损 淤胆③皮疹 淤胆③ (五)停药 症状体征 1.5Y
需要给予L 需要给予L-T4治疗 (三)黏液水肿性昏迷的治疗 1,补充甲状腺激素 首选T 10 首选T3 10g iv q4h 后PO 300 或 L-T4 首次 300g iv 50g/d iv 后PO 50 两者亦可片剂鼻饲 T3 20~30g q4~6h 20~30 5~15 5~15g q6h L-T4 首次 20~30g 20~30 50g/d 后PO 50 2,吸O2 通畅气道 辅助呼吸 3,氢考200~300mg ivgtt 氢考200~300mg 4,补液 适量 不宜多 5,控制感染 治疗原发病
【临床表现】 临床表现】 (一)一般表现 易倦 怕冷 迟钝 淡漠 抑郁 嗜睡 体重↑ 记忆↓ 体重↑ 记忆↓ 月经不调 肌肉痉挛 皮肤干燥 粗糙 面色 苍白 颜面眼睑手水肿 眉毛外 毛发稀疏 眉毛外脱落 (二)肌肉与关节 乏力 强直 痉挛 疼痛 萎缩 腱反射弛缓期特征性延长 (三)心血管系统 收缩力↓ 心肌黏液性水肿导致 收缩力↓ HR↓ 心排量↓ ECG低电压 心排量↓ ECG低电压 间质水肿 纤维肿胀 左心室扩张 心包积液 心脏增大 称之甲减心
△自身免疫甲状腺炎 HT
桥本甲状腺炎 (HT 慢性 淋巴细胞性甲状腺炎) 淋巴细胞性甲状腺炎) 【病因】 病因】 自身免疫病 TPOAb TgAb 功能↓ 碘摄入量↑ 萎缩 功能↓ 碘摄入量↑促发 病理】 【病理】 广泛淋巴c 坚硬 肿大 广泛淋巴c浸润 滤泡破坏 萎缩 隐性期 甲减期 甲腺萎缩期 临床表现】 女性多见 【临床表现】 30~50Y 早期仅TPOAb+ 早期仅TPOAb+ 甲肿or 晚期甲减 多数以 甲肿or 甲减首诊 中度肿大 质地坚硬
【临床表现】 临床表现】 一.甲状腺毒症表现 (一)高代谢综合征 交感 N↑代谢↑怕热多汗 多食易 N↑代谢 代谢↑ 体重↓ 饥 体重↓疲乏 (二)精神神经系统 多言 好动 焦虑易怒 震颤 (三)心血管系统 HR ↑ 心悸 甲亢心 HF 房颤 (四)消化系统 稀便肝大 (五)肌肉骨骼系统 周期 性麻痹 (六)造血系统 WBC ↓ (七)生殖系统 闭经 阳痿
【实验室检查】 实验室检查】 TPOAb TgAb 最有意义 亚临床甲减: 亚临床甲减: 正常) (TSH↑ TT4 FT4正常) 临床甲减: 临床甲减:TSH↑ FT4↓TT4↓ 131I摄取率↓ 摄取率↓ 核素扫描: 核素扫描:分布不均 冷结节" "冷结节" 细针穿刺活检 【诊断与鉴别诊断】 诊断与鉴别诊断】 凡是弥漫性甲状腺肿大 特别是伴 峡部锥体叶 肿大 都应怀疑HT 不论甲功 都应怀疑HT TgAb显著增高 若TPOAb TgAb显著增高 诊断即可成立 Ab↑伴甲减 可无甲肿 但Ab↑伴甲减 Ca鉴别 部分甲肿质地坚硬 Ca鉴别
(七)TRH刺激试验 )TRH刺激试验 鉴别 原发性 中枢性 TRH iv 后 TSH 不增高者 垂体性甲减 延迟增高者 下丘脑性甲减 高基值再高 原发性甲减 诊断与鉴别诊断】 【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断 1,甲减的症状与体征 2, TSH↑ TT4↓ 原发性甲减 即可诊断 TOPAb 3,TSH↓或正常 TT4↓ FT4↓ TSH↓或正常 TRH刺激 考虑中枢性甲减 做TRH刺激 试验证实 进一步找垂体下丘 脑病变
【治疗】 治疗】 一,抗甲状腺药物 (一)分类 1,硫脲类 ①丙硫氧嘧啶 PTU) tid快 ( PTU) tid快 ②甲硫氧嘧啶 2,咪唑类 甲巯咪唑( 他巴唑) ①甲巯咪唑( MMI 他巴唑) 卡比马唑(甲亢平) ②卡比马唑(甲亢平) 常用 PTU MMI(qd) (二)适应症 20岁 轻 中 <20岁 孕妇 高龄 不手术者 术前 术后
Hale Waihona Puke (二)鉴别诊断 1,贫血 2,蝶鞍增大 垂体瘤 MRI 3,心包积液 4,水肿 5,低T3综合征 治疗】 【治疗】 (一) L-T4治疗 L50~200 终生 50~200g/d 1.6~1.8 1.6~1.8g/(Kg.d) 儿童 2g/(Kg.d) 老人 1g/(Kg.d) 50y以上 常规先查心脏 50y以上 25~50g/d始 25~50g/d始 1~2W增25 每1~2W增25g 4~6W测定激素 每4~6W测定激素 达标后6~12M复查一次 达标后6~12M复查一次 (二)亚临床甲减 TSH>10mU/L时 当 高CH TSH>10mU/L时
(四)并发症 ①甲减 ②放射性甲状腺炎 ③诱发甲亢危象 ④加重浸润性突眼 三,手术治疗 (一)适应症 ①中重度 药无效 复发 ②甲肿显著 压迫症状 ③胸骨后甲肿 ④结节性甲肿伴甲亢 (二)禁忌症 ①严重浸润性突眼 ②心肝肾病重 不能耐受术
③妊娠前3个月和第6个月后 妊娠前3个月和第6 (三)手术方式 次全切 并发症① 功能↓ 并发症①甲旁腺伤 功能↓ 喉返N ②喉返N伤 ③甲亢复发 四,其他治疗 (一)碘剂 仅在术前及危 象时用 平时忌碘 (二)βRB 初治期用 普奈洛尔10~40mg 普奈洛尔10~40mg tid~qid 五,甲状腺危象治疗 ①PTU 600mg PO 胃管 250mg q6h PO ②复方碘口服溶液 5滴 q8h
第一章 甲状腺功能亢进症 甲亢 腺体本身 甲状腺毒症 1.弥漫性毒性甲状腺肿 1.弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 (Graves病)占80~85% 2.结节性毒性甲状腺肿10% 2.结节性毒性甲状腺肿 结节性毒性甲状腺肿10% 3.甲状腺自主高功能腺瘤 3.甲状腺自主高功能腺瘤 Graves病 △Graves病 GD 女性高发 临床①甲状腺 临床① 毒症②弥漫性甲状腺肿③ 毒症②弥漫性甲状腺肿③ 眼症④ 眼症④胫前粘液性水肿 病因和发病机制】 【病因和发病机制】 自身免疫 遗传 TRAb 环境 Graves眼病 Graves眼病 眶后 病理】 【病理】弥漫性肿增生浸润
【诊断】 诊断】 高代谢② 一.甲亢 ①高代谢②甲状 杂音③ 腺肿 杂音③FT4↑ TSH ↓ 甲亢② 二.GD ① 甲亢②甲状腺 肿呈弥漫性 ③ 伴浸润性 突眼④ 突眼④TRAb TSAb+ 具备① 具备① ②即可 鉴别诊断】 【鉴别诊断】 一,甲状腺炎 131I摄取率↓ 峰不前移 摄取率↓ 三者鉴别: 二,甲亢原因 三者鉴别: ①GD ②结节性甲状腺肿 ③高功能腺瘤 核素 B超
二,放射碘治疗 β射线 (一)适应症 25岁 ①中度 ②>25岁 ③药无 效 ④不愿不宜手术 (二)禁忌症 25岁 ①<25岁 ②妊娠哺乳 ③严重心肝肾衰 TB ④WBC <3× 109/L 或 中性粒<1.5× 中性粒<1.5× 109/L ⑤ 重症浸润性突眼 ⑥甲亢危象 80 (三)剂量 80Ci/g 重 症先用MMI控制症状 症先用MMI控制症状 80%一次治愈 80%一次治愈 未愈6M后第二次 未愈6M后第二次