腺后缘）设计在领下腺下缘下１．Ｏ锄处，将内镜放人颁下腺后
缘切口内显示术野，于颈阔肌深面创造外科所需间隙并维持空
切口与下颌下距离较远（大约１０咖），这些都增加了手术时间和
手术难度，同时增大了耳大神经和毛囊受损机会。 ４．耳后发际和经口联合人路：切口及方法ｍＪ：皮肤切口设 计在耳后沟和发际内，切口始于耳后沟的耳垂根部，在耳后沟中 份平滑转向发际内，在发际内切口顺毛囊方向，以避免过多损伤 毛囊。在胸锁乳突肌浅面翻开皮瓣时，保护好耳大神经。翻开 皮瓣后，在颈阔肌深建立一条达下颌下腺后缘的隧道，分离隧道 直径约３．０—４．０ ｃｍ。然后在颌下腺周围做钝性分离，先结扎位 于腺体后下缘的面前静脉，接着分离二腹肌前后腹上缘，此时充 分暴露位于腺体深叶后内侧面动脉近心端，确认切断后双重结 扎。随后将患者头置正位，用开口器将口开大，以患侧下颌下腺
熟悉此２种人路方式，将增加手术时间和手术难度，同时增大术
奈立江，赵继志．领下腺切除改良手术入路的遗择【ｌ／ｃＤ】．中年临床医师杂志｝电子版，２０１２，６（１３）：３６９９．３７００
（本文编辑：梁雷）
万方数据
颌下腺切除改良手术入路的选择
作者： 作者单位： 刊名： 英文刊名： 年，卷(期)： 余立江， 赵继志 100730,中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院口腔科 中华临床医师杂志（电子版） Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition) 2012,06(13)
Ｌ ５—２
至此可完整摘除颁下腺及肿瘤（或颌下腺）。放置引流管【｜ｊ，分 层缝合。 优缺点：术式和方法为术者熟悉，同时切口长度变短．术后 瘢痕较小。但其依然会遗留３ ｃｍ的左右的手术瘢痕，术野有 限，可能会增加损伤舌神经、舌下神经和面神经下颈缘支
机会‘１．３，ｌｌ’…。 ２经口入路：切口及方法【４４．１｝”】：在口底舌下腺外侧黏膜
（本文编辑：马超）
钟颖，孙强，张晓辉．进展的复发转移性乳腺癌中由妥珠单抗的再使用【Ｊ／ｃＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６（１３）：３６９６－姗８
颌下腺切除改良手术入路的选择
余立江赵继志 颌下腺（ｓｕｂｍ蛐ｄｉｂＬＩｌⅡ出ｎｄ，ｓＭｃ）切除手术的常规人路¨｛Ｊ
是经颈入路（溉ｎｓｃｅ而ｃ曩ｌ盎ｐｐｒｎ∞ｈ）的弧形切口，手术简单、易行 且耗时少。但该手术方法不可避免地在颈部遗留永久性瘢 痕”－３ｊ，影响美观及造成部分患者的心理障碍。因此，对颈部美 容要求较高及职业需要的患者不能接受常规人路的颁下腺切除 手术。据文献报道。在临床上可根据患者颌下腺疾病的性质和 病理类型及对美容的要求采用改良的手术人路口…，以达到较理 想的美容及颁下腺切除效果ｕ…。 一、手术适应证 颌下腺良性肿瘤、反复发作的慢性颌下腺炎以致颌下腺纤 维化及结石位于导管近心端或腺体内者社７”Ｊ。 二、改良的开放手术入路 １．颈侧小切口人路：切口及方法：切口在平行下颁骨下缘
虫堡！随鏖医哑苤盔ｆ皇王题）垫！！芏！旦差§鲞复！≥捆￡堑』￡鱼熊墅（型型型堂墅§鲤２。』！出！。垫！！。！堂：§：№：１２ Ｆ∞ｉ鲫，４．４个月伪．８．４个月；Ｐ＝０．００１９）。１组４９例出现疾病
进展，２组７２例出现疾病进展。但是总生存没有统计学差异。 对于正在使用曲妥珠单抗时出现进展的患者来说，是依照前面 的试验数据，更改方案为拉帕替尼还是继续使用曲妥珠单抗呢？ 接受标准化疗的基础上。接受１２个月的抗Ｈ盯．２治疗。患者分 为４组：第ｌ组单用曲妥珠单抗，第２组单用拉帕替尼，第３组曲 妥珠单抗联合拉帕替尼。第４组序贯应用１２周的曲妥珠单抗、６ 周的洗脱期及３４周的拉帕替尼洋Ｊ。在２０１１年美国圣・安东尼 奥乳腺癌研讨会（Ｓ皿Ａｍ∞ｉｏ 解率最高，达到４７％。 美国国家癌症综合网临床实践指南ＮｃｃＮ（２０１ｌ版）建议对 应用蒽环、紫杉、曲妥珠单抗后进展的患者使用卡培他滨＋拉帕 替尼。然而，它也列出了其他的选择，包括曲妥珠单抗与其他一 线细胞毒药物或曲妥珠单抗与拉帕替尼联用瞄Ｊ。 总之，对于进展的复发转移性乳腺癌患者，在我们选择治疗 方案时。要考虑风险－获益比。不同于曲妥珠单抗，拉帕替尼的 主要副作用是热潮红和腹泻。但它有口服途径的方便性并且能 通过血脑屏障。可能有一些心脏毒性方面的差异，需要考虑在 内。在临床实践中，具体用药需要我们医师在参考患者既往 （新）辅助治疗方案的基础上针对患者的个体情况，结合药物的 作用机制，制订方案。 （本文参考文献见光盘）
Ｂ删Ｃ锄泔跏ｐ面ｍ，ｓＡＢｃｓ）
会议中，研究结果证实拉帕替尼联合曲妥珠单抗的病理完全缓
显示了联合用药的益处，无进展生存（ｐｍｇｍ８８ｉ明・丘∞ｓ州ｖａｌ，１２
周慨８．１周；尸＝ｏ．００８）。获益可能源于两种药物对Ｈｅｒ－２的双 重阻断。这种可能性在曲妥珠单抗的新辅助临床研究中也得到
了验证。在ＮｅｏＡ嘲这项新辅助临床研究中，所有的患者在
侧分离，断扎面动、静脉。至此颌下腺已全部被游离，可将其从
下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间取出。 优缺点：颈部无手术瘢痕，明显降低面神经下颌缘支受损概 率。但太多医师不熬悉此入路方式，术野暴露受限【‘］，术后形成 的瘢痕会影响舌运动ⅢＪ，同时增大舌神经受损机会‘“廿“ｌ。 作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医
院口腔辩
通讯作者；余立江。Ｅ啦ｎ：删ｄ∞ｔ＠ｄｍ．Ⅻ 万方数据
３．耳后发际入路（ｒｅｔｒ０眦ｒｉｃｌｌｌ盯ｈａｉｄｉ北ｉ眦ｉ８ｉ蚰，ＲＡＨＩ）：切 口及方法¨“：皮肤切口设计在耳后沟和发际内，切口始于耳后 沟的耳垂根部。在耳后沟中、上１／３交界处平滑转向发际内，切
后感染和术后舌体运动受限的机会［４４０””。
（收稿日期：２０１２＿０３．２７）
导管开口处为口内切口前端，旁开下颌沟约Ｏ．５ ｃｍ，向后做一约
０．５ ｃｍ ｘ２．Ｏ ｃｍ，包括下颌下腺导管开口在内的梭形黏膜切
口【”－１６】。在口腔黏膜下，沿下颌下腺导管及舌下腺包膜外钝性分 离，注意保护舌神经，切断部分下颌舌骨肌下颌骨附丽，以电灼 严密止血。下颌下腺导管和舌下腺完全分离后，导管开口端用 缝线结扎。线尾从口内向隧道外口引出，此时颌下腺处于半游离 状态。严密缝合口腔黏膜。头恢复原位，在隧道内分离位于腺
（收稿日期：２０１２√吃．１５）
啪Ｍ打ｌｃｋｗｉｔｚ等口“的临床研究，由于没有对有效和进展进
行独立的评估，可能会导致观察者偏畸。此外患者入组数量少、 人组时间长，限制了统计效力。尽管有这些不足，研究还是达到 了统计学差异。相对于以上拉帕替尼的试验，该研究有相似的 获益，但有较少的毒性。但拉帕替尼试验人组人数多且对反应 率及疾病进展时间行了独立的评估。目前为止没有一个随机对 照试验直接对比拉帕替尼和曲妥珠单抗治疗进展的复发转移性 乳腺癌。因此很难说明曲妥珠单抗联合化疗与拉帕替尼联合化 疗孰优孰劣。 但有一项试验证实了拉帕替尼联用曲妥珠单抗优于拉帕替 尼旧］。该随机试验纳入了２９ｌ例患者，他们经过以曲妥珠单抗 为基础的多线化疗后出现进展。患者分为２组，一组换药为单 药拉帕替尼，另外一组继续使用曲妥珠单抗＋拉帕替尼。研究
间。其余步骤同常规手术者，然后将摘除领下腺从１个切口取
出即可。②在改良的颈侧小切口的基础上，可将切口继续缩小
至１．５—２．５咖，术者在内镜地辅助下解剖分离颌下腺。（２）内
镜辅助经口人路，其切口及方法同经口入路者。（３）内镜辅助颏 下舌骨水平入路，切口及方法同颏下水平人路者。切口可继续 缩小至２．Ｏ～２．５ ｃｍ。（４）内镜辅助耳后发际人路，切口及方法 同耳后发际人路者。（５）内镜辅助经舌骨平面入路。（６）内镜 辅助经锁骨上人路。 优缺点：优点是通过内镜的照明作用使视觉延伸，有效避免
５．颏下舌骨水平人路：切口及方法口－ｌ”：皮肤切口在平行舌 骨上缘颈纹处，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，在颈阔肌的深面 翻开皮瓣，用拉钩将皮瓣拉起，用皮钳夹住颁下腺，将其向前牵 拉，钝性解剖出面静脉及面动脉远心端，给予断扎。将颌下腺与 下颌舌骨肌钝性分离，仔细解剖领下腺的前内侧面，找出舌神经 至颌下腺的分泌支及颌下腺导管，给予断扎，此过程避免损伤舌
ｃｍ范围内皮肤自然皱褶处，长度为３伽。切开皮肤、皮
下组织、颈阔肌，切开颁下腺包膜，沿颌下腺表面钝性分离将其 外侧面完全暴露。将腺体向前下方牵拉，在腺体后上深面断扎 进入腺体的面动静脉分支。继续钝性分离腺体深面，于其内侧 分离出舌神经到腺体的分泌支并断扎。用拉钩将下颌舌骨肌后 缘拉向前方．即可完全暴露下颌下腺管，确认后近口底处断扎。
术野盲区，利于处理颌下腺要的神经血管（如舌神经、颌下腺导管，面动静脉 等）。这样进一步降低了神经血管受损的机会【“钆”矧，提高了 手术的安全性。需做颈部皮肤切口的入路方式可进一步减小切 口长度，郎减小了术后瘢痕利于美观。其缺点不仅是大多医师 不熟悉这些入路方式，增加手术时间和手术难度¨１；还需要昂贵 的内镜设备，同时手术医师也要经过特殊培训方可实施 手术‘７”。 综上所述，颌下腺切除改良手术人路的选择取决于疾病的 病理类型和性质，患者对美容的要求，术者的技术水平和手术及 麻醉条件。无论采用何种入路，术中都应在直视下处理重要的 神经血管，术后都要精细缝合，以减少并发症和颈部瘢痕。 （本文参考文献见光盘）
神经及舌下神经。于颁下腺的后内侧面钝性解剖出面动脉的近
心端，钳夹、切断及双重结扎。完整取出颌下腺。建立引流，间 断缝合创口。
优缺点：切口隐蔽，术后瘢痕小。但因其切口距下颌下较
远，会增加手术时间，同时在头后仰时瘢痕会显得明显。 三、内镜辅助领下腺摘除手术入路 当内镜设备出现后以及人们对口底解剖的进一步认识和手 术技能的提高，有学者采用内镜来辅助各类摘除领下腺的手术 入路［６也“，¨．１９驯，相继衍生出：（１）内镜辅助颈侧小切口入路，其 方法为：①２个１．５ ｃｍ皮肤切口（１个在颌下腺前缘，１个在颌下
作切口，切口长为自第一双尖牙近中至第二磨牙远中，切开黏膜 及黏膜下组织。在舌下腺的外侧分离至下颂舌骨肌的浅面，可见 舌神经下颌下神经节．颌下腺导管、舌深动脉和舌深静脉等重要 结构。在下颌舌骨肌的上部，舌下腺的尾与颁下腺的深部相连． 在此处将两腺体分离，同时分离颁下腺深部周围组织。在下颁 下神经节处分离断扎颌下腺分泌支。继续分离将颌下腺导管断 扎。在断扎颌下腺分泌支处垂直于下颌舌骨肌肌纤维的方向全