高价检验项目 （4）医学影像项目的使用数据分析
（5）各系诊疗项目的使用数据分析
（6）中成药的使用数据分析 （7）中成药使用 （8）中药饮片使用
次均医疗费用同比、环比增长
（9）对比审核月度住院人次同比、环比增长
（10）对比次均医疗费用同比、环比增长 （11）药品、检查、耗材不合理使用 …... 动态生成
中成药使用
随机启用
药品、检查、耗材不合理使用
大数据分析规则审核流程
大数据分析规则
本次试运行规则（11条）
1、疾病诊断合理性审核
2、药品占比异常 3、诊疗项目占比异常 4、检查超高频次 5、非常规治疗药品 6、超适应症诊疗项目 7、非常规诊疗项目 8、超临床常规治疗频次 9、用药安全审核 10、住院间隔审核 11、不合理入院审核
“大数据分析规则”分值
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 疾病诊断合理性审核 药品占比异常 诊疗项目占比异常 检查超高频次 非常规治疗药品 超适应症诊疗项目 非常规诊疗项目 超临床常规治疗频次 用药安全审核 住院间隔审核 不合理入院审核
规则名称
报销规则--疾病诊断合理性审核
【规则名称】疾病诊断合理性审核 【规则描述】对于单据的疾病诊断与基础信息比对，筛选
报销规则—超适应症诊疗项目
【规则名称】超适应症诊疗项目
【规则描述】根据诊疗项目的适应范围与疾病诊断的判断，发现
项目应用与疾病不符的单据。
【规则依据】资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会）;《物
理因子治疗技术》;《康复医学（第四版）》;《康复疗法学》;《常 用康复治疗技术操作规范》；《实用检验医学》；《实用检验医 学手册》；《实验诊断学（第二版）》；《现代实验诊断学检验 与临床（第二版）》（人民卫生出版社）等
“大数据”分析规则介绍
概述
为进一步发挥医保智能辅助审核的作用，开 展多层次、多角度审核，对现有智能辅助审核 规则进行扩充。依据临床知识库、医保管理及
医疗服务等行业指标，结合区（市）县建议意
见，汇总梳理成大数据分析规则。
“大数据分析规则”条目
中医诊疗项目
（1）中医诊疗项目 （2）高价检验项目 （3）经分析数据怀疑套餐收费的项目
医院名称 四川省人民医院（四川省红十字医院） 成都市第一人民医院 （成都市中西医结合医院） 成都市第三人民医院 成都市第五人民医院 成都市锦江区妇幼保健院 成都市武侯区人民医院 中国五冶集团有限公司医院 都江堰市人民医院 成都市龙泉驿区第一人民医院 成都儿童专科医院 成都市妇女儿童中心医院 彭州市第二人民医院 邛崃市医疗中心医院 邛崃通康医院有限责任公司 成都市双流区黄龙溪镇卫生院 四川省革命伤残军人医院 崇州市人民医院 崇州市妇幼保健院 大邑县人民医院 大邑县第二人民医院 蒲江县人民医院 蒲江县寿安社区卫生服务中心 成都市龙泉驿区中医医院 金堂县高板中心卫生院 新津县中医医院 新津县人民医院 成都川办医院 成都市青白江区中医医院 成都市青白江区人民医院 龙泉驿区龙泉航天社区卫生服务中心
出诊断与参保人身份不符合的单据。
【规则依据】
根据临床常规使用经验，审核单据就诊信息与参保人 身份是否符合。
【规则分类】大数据分析规则
“大数据”规则– 疾病诊断合理性审核
分中心 市本级 市本级 市本级 温江区 锦江区 武侯区 金牛区 都江堰市 龙泉驿区 青羊区 市本级 彭州市 邛崃市 邛崃市 双流县 新都区 崇州市 崇州市 大邑县 大邑县 蒲江县 蒲江县 龙泉驿区 金堂县 新津县 新津县 新津县 青白江区 青白江区 龙泉驿区
【规则描述】根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛
选偏离常规诊疗的处方药品，发现违规用药的异常单据。
【规则依据】
临床知识库，资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）；卫生部临床路径；《全国医学高等学校8年
制及7年制教材》（人民卫生出版社）等。
【规则分类】大数据分析规则
“大数据”规则– 非常规治疗用药
医院编码 91004 92001 92003 92005 93006 93083 94098 98046 99002 99060 99068 111003 122001 122006 122364 125007 128020 128040 139013 139021 197104 197110 560669 580136 650309 650373 650701 701001 701022 813347
【规则分类】大数据分析规则
“大数据”规则–超适应症诊疗项目
报销规则—非常规诊疗项目
【规则名称】 非常规诊疗项目
【规则描述】根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛
选偏离常规诊疗的处方药品，发现过度诊疗的单据。
【规则依据】
临床知识库，资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）；卫生部临床路径；《全国医学高等学校8年
制及7年制教材》（人民卫生出版社）等。
【规则分类】大数据分析规则
“大数据”规则– 非常规诊疗项目
人次 1 1 1 12 1 1 1 2 3 1 1 1 3 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 5 2 1 1
报销规则—药品占比异常
【规则名称】药品占比异常
【规则描述】审核单据药品占比，筛选药品费用占比超高的可疑
单据。
【规则依据】
国家卫生部《医院管理评价指南》中规定三级医院药品收入占医 疗总收入比例≤45％。
总费用 诊疗费用 诊疗占比
41754 37018 88.66%
报销规则—检查超高频次
【规则名称】检查超高频次
【规则描述】对单据的诊疗过程进行判断，筛选出检查频次超高
的可疑单据。
【规则依据】
临床常规
【规则分类】大数据分析规则
报销规则—检查超高频次
报销规则—非常规治疗用药
【规则名称】 非常规治疗用药
【规则分类】大数据分析规则
“大数据”规则– 药品占比异常
总费用 药品费用 药品占比 9186 5416 58.96%
报销规则—诊疗占比异常
【规则名称】诊疗占比异常
【规则描述】审核单据诊疗项目占比，筛选诊疗费用占比超高的
可疑单据。
【规则依据】
国家卫生部管理规定。
【规则分类】大数据分析规则
“大数据”规则– 诊疗占比异常