中期妊娠引产临床技能操作指南Midtrianester Induction of Labor第一节羊膜腔内利凡诺引产术一、目的将药物注射入羊膜腔内，达到终止妊娠的目的。
二、适应证1．妊娠16—24周要求终止妊娠者。
2．因合并某种疾患不宜继续妊娠者。
3．胎儿合并严重畸形或有遗传性疾病者。
三、禁忌证1．各种全身疾病的急性期，如急性肝炎、肾炎等。
2．子宫有瘢痕。
3．生殖器官急性炎症。
4．全身状况不佳，不能耐受手术。
5.1周内接受同类手术失败者。
6．术前体温高于37.5℃。
7．利凡诺过敏者。
注意：术前应行利凡诺过敏试验。
四、操作前准备1．患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔内引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书；患者排空膀胱，超声检查胎盘位置及羊水深度，定位穿刺部位并标记。
注意：签署知情同意书对有创操作很重要。
2．材料准备：治疗车，羊膜腔穿刺包，消毒用品．5ml，30ml注射器，常用0.5qo利凡诺20ml。
3．操作者准备：需要2个人操作。
操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。
五、操作步骤1．常规消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。
2．根据超声检查显示的胎盘位置和羊水深度，在子宫底三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。
要点：从穿刺针向外溢出血液或注射器回抽呈血性时，可能是刺入胎盘，应将针向深部进针或略改变方向，如仍有血液，可另换穿刺点。
穿刺不得超过3次。
3.9号穿刺针从选好的穿刺点垂直进针，通过3个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，拔出针芯，用注射器回抽见羊水，表示刺人羊膜腔（图56-1）。
4．将装有利凡诺药液的注射器与穿刺针相接，回吸有浅黄色羊水时，将药液缓缓注入，注入一半后再回抽羊水，见有云雾状则证实仍在羊膜腔内，再将全部药液注入，一般注入利凡诺100mg。
5．插入针芯，迅速拔出穿刺针，压迫2—3分钟后用无菌纱布覆盖穿刺部位。
注意：注射药物后24小时，仍无官缩，可加用催产素静脉点滴，若1次不成功，72小时后可注射第2次，或改用其他方法引产。
6．穿刺后的观察1)症状1．．注意：有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。
2)体征上注意：有无而色苍白、呼吸困难；体温、脉搏每4小时测一次。
六、并发症及处理1．中期引产羊水栓塞：这是在中期引产中比较凶险的一种并发症，引产中由于宫颈管逐渐展开，宫口开大，部分血管开放，强而有力的子宫收缩使官腔内压力增高，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水涌入血管内。
此时患者有呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战呕吐、出冷汗、胸闷，甚至抽搐等。
检查时血压下降，脉搏增快等表现。
关键在于预防，手术操作严格按照规程进行，一旦发生，应紧急处理，主要原则是纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防治DIC及肾衰竭、预防感染。
2．中期引产子宫破裂：其常见原因是引产前未明确胎位或胎儿畸形，如脑积水、联体胎等，使分娩中胎儿下降受阻，但又不能从阴道娩出，最后导致子宫破裂，裂口多在子宫下段，因此处扩张后最薄；此外，如曾有人T流产术穿孔史，人-r流产次数太多等，子宫壁上而有陈旧瘢痕，再次分娩时，由于强烈的子宫收缩，也容易发生子宫破裂。
一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应在输液、输血、吸氧及抗休克治疗的同时尽快行手术治疗。
3．软产道损伤：在引产过程中由于官缩较强，宫颈口小及弹性差，往往易出现产道损伤，如后穹隆、官颈口裂伤及阴道裂伤等。
此时应清楚暴露裂伤部位，立即缝合，可以达到止血的目的。
4．中期引产感染：通常是腹部皮肤未清洗干净；患者隐瞒私自堕胎史；医院无菌操作不严；引产后胎盘残留在官腔内时间较长等。
因此，孕妇在引产前一定要禁性生活l周，洗澡，尤其是下腹部及阴部更应清洗干净；引产时医生应严格执行无菌操作；引产后如有阴道流血、发热，应查明原因，清除官腔内的残留组织利于止血及避免感染源的存在。
’患者一旦出现发热，要做细菌培养，并予以大剂量的抗生素以控制感染。
还应避免盆腔炎、腹膜炎或败血症等严重并发症的发生。
5．中期引产后出血：原因有子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘前置或胎盘早剥、凝血功能障碍等。
应查找病因，对因处理，如子宫收缩乏力可应用缩官素；胎盘胎膜残留者应行清官术；软产道损伤者应予以修补等。
6．全身反应：少数患者术后24—48小时内体温升高，绝大多数无需处理，短时间内可以自行恢复。
7．胎盘胎膜残留：术后应仔细检查胎盘及胎膜，如发现残留应及时刮宫。
第二节经阴道羊膜腔外引产术一、目的妊娠13—15周，羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔内失败者，可采用经阴道羊膜腔外引产，以达到终止妊娠的目的。
二、适应证1．妊娠13—15周要求终止妊娠者。
2．羊水过少或羊膜腔穿刺引产失败者。
三、禁忌证1．可疑已破膜者。
2．可疑胎盘位置异常者。
3．妊娠期有阴道流血者。
4.其余禁忌证同羊膜腔外引产术。
四、操作前准备1．患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔外引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。
注意：签署知情同意书对有创操作很重要。
2．材料准备：治疗车，12~14号导尿管，消毒用品，5ml，30ml注射器，常用0.5qo利凡诺20ml。
3．操作者准备：需要2个人操作。
操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。
五、操作步骤1．孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌孔巾。
2．用窥器扩开阴道，暴露官颈，消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。
3．用长镊子将12-14号导尿管送入子宫侧壁（宫壁与胎囊之间）约12—15cm，如有出血，改换方向(图56-2)。
注意：置管时，操作要轻柔，避免刺破胎膜。
送入导尿管过程如有出血，可改换方向。
4．由导尿管末端缓慢注入已备好的利凡诺溶液，即100mg利凡诺及50—100ml注射用水。
注意：注药剂量不超过100mg为宜，以防中毒。
5．注完药液后，导尿管末端双折以粗丝线结扎，消毒纱布包裹后置人阴道内，取出窥阴器。
卧床半小时后可下地活动。
注意：术后24小时取出导尿管和纱布。
6．穿刺后的观察1)症状上注意：有无腹痛、阴道流血、官缩情况等。
2)体征上注意：有无面色苍白、Ⅱ乎吸困难；体温、脉搏每4小时监测一次。
六、并发症及处理同羊膜腔内利凡诺引产术。
第三节水囊引产术一、目的水囊置于子宫侧壁与胎膜之间或胎膜与子宫下段官颈内口之间，引起宫缩，以达到终止妊娠的目的。
二、适应证1．妊娠13—24周要求终止妊娠而无禁忌证者。
2．因各种原因不宜继续妊娠者。
三、禁忌证1．可疑已破膜者。
2．瘢痕子宫。
3．可疑胎盘位置异常者。
4．妊娠期有阴道流血者。
5．其余禁忌证同羊膜腔外利凡诺引产术。
四、操作前准备1．患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释水囊引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。
2．材料准备：治疗车，消毒用品等；水囊制作：用双层避孕套（排空两层间空气）、套于14-18号尿管前端，用粗丝线在距前端5cm和8cm处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。
3．操作者准备：需要2个人操作。
操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察放置水囊过程中患者情况等。
五、操作步骤1．常规消毒外阴、阴道及官颈。
2．用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。
3．将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用官颈钳牵拉宫颈前唇．用无齿卵圆钳夹住水囊送人官腔侧壁，对于中期妊娠引产待第二个线结进入官颈外口即停止，表示已放入8cm，其下缘已达宫颈内口上方。
解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。
中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入150-250ml生理盐水，常规以孕月×100ml计算注入量（图56-3）。
4．注射完毕后，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下富颈钳，纱布包裹后置入阴道后穹隆内，取出阴道窥器。
5．置水囊后的观察1)有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。
2)有无而色苍白、呼吸困难，生命体征是否平稳。
6．水囊放置24小时后或有产兆后取出。
六、并发症及处理同羊膜腔内利凡诺引产术。
七、相关知识放置水囊后观察患者宫缩时应注意以下事项：1．宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。
2．水囊脱落至阴道，官口已开大2—3cm，及H寸取出，行人工破膜术，必要时加用催产素促产。
3．为增强效果，可采用冰盐水(+4℃)注入水囊内。
4．宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。
5．分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。
有胎盘、胎膜残留时应行清官术。