医疗业务学习时间:地点:主持人：参加人员：急诊工作方法掌握生命体征始终放在首位：先救命,后辨病一、外伤出血外伤出血急救流程：院前急救，急诊室急救，ICU急救第一阶段检查生命体征 :意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小与对光反射、四肢活动等。

时间要求：2miｎ.尽快把握致命伤得情况:上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。

第二阶段确保气道通畅（气管插管，呼吸机）,充分供氧。

保持、新建静脉通路（留置针，中心静脉置管)，采血(血型及交叉试验）、多路静脉输液,及时开始抗休克治疗，测定中心静脉压。

控制出血（压迫止血、止血带等）。

监护心电图与中心静脉压.第三阶段留置鼻胃管、导尿管(取尿送检、观察尿量）。

详细追问现病史与过去史。

全身系统得体格检查。

最主要得神经系统检查。

第四阶段进行辅助性诊断检查（X线、Ｂ超、CT）或简单得诊断性操作(胸穿、腹穿等)。

第五阶段主要损伤得特殊治疗与监护（按先后顺序排列）①胸部及心脏大血管伤:胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等;②腹部：剖腹探查术;③颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与①与②同时或先后进行;④四肢、颜面与骨盆：骨折得整复、固定、牵引.外出血得紧急止血一)、指压法止血头面部出血：压迫同侧面动脉(下颌骨角前２~3横指处向下颌骨压迫）;颈部出血:压迫同侧颈动脉(一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动脉)；肩部出血:锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫;上臂出血:腋窝中点压向肱骨头(腋动脉），肱二头肌内侧压向肱骨干;下肢出血:可压迫腹股沟韧带下方得股动脉。

二）、止血带得使用：主要用于四肢得止血.１、类型：常用充气止血带与橡皮管止血带。

充气止血带 :接触面广、压力均匀,能准确控制压力得大小，但现场抢救时不易获得；橡皮管止血带：现场抢救使用最广,但施压面窄、容易造成神经与皮肤损伤。

２、止血带得缠扎部位:上肢：上臂上１/3 处下肢：大腿中、下1/3 交界处禁区：上臂中、下1/3 处容易损伤桡神经！3、止血带得压力:上肢：40kPa（30０mmHg）下肢：６6、５kPａ（５00mｍHg)橡皮管：能阻断动脉血流得最低压力(经验控制)，要有垫衬（减少神经与皮肤损伤)。

4、注意事项：做好标记，写明扎止血带得时间，一般不超过１小时。

如须缠扎时间较长，应定时放松至少30 秒,放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。

三、其她止血法：1、加压包扎止血法：适用于头颈、躯干与四肢体表出血；２、填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎得较大出血。

内出血得诊处早期诊断就是关键！血胸血容量减少：面色苍白，口渴,脉快而弱,血压下降，甚至休克;胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧,伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；X 线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。

血胸绝大多数得出血都会自动停止。

一般而言,在X 光片上瞧得到得血胸都需要大口径得胸管引流.若立刻引流出150０毫升得血液或持续四小时得出血量超过每小时200 毫升，就要考虑开胸止血手术.胸腔内得出血量达１500 毫升以上称大量血胸，临床表征就是休克,颈静脉可以因缺血性休克造成平陷,也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。

大量血胸处理大量输液，并校正休克现象（必要时须输血)插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏血腹血容量减少表现，甚至休克；腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张,压痛、反跳痛（+ )，叩诊浊音或移动性浊音(+ ）；B超、CＴ或诊断性腹腔穿刺可确诊.血腹输液（必要时输血），防治休克，预防感染；血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治疗，密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化；出现血流动力学变化（HＲ↑、BP↓）、休克或HB、ＨCＴ进行性下降，应急诊行剖腹探查术. 失血性休克得液体治疗休克1)发生休克得病因2）意识异常３)脉搏快超过100次/min4)四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀,尿量小于1７mｌ/ｈ或无尿5)收缩压小于８0mmHg6)脉压小于20ｍmHg７)原有高血压者收缩压较远有水平下降30％以上凡符合1)，以及2)３）4）中得两项,与5）６）７）中得一项者，即可诊断。

失血量估计休克指数(脉搏/收缩压）:正常为0、４5。

指数为1，失血量约1000ml；指数为2，失血约20００mｌ。

收缩压：10、７kPａ(80ｍmHg)以下，失血约15００mｌ以上.凡有以下情况之一,失血量约１5０0ml以上:①皮肤苍白、口渴;②颈外静脉塌陷；③快速输平衡液100０ml,血压仍不回升;④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折.失血性休克输液输血原则失血得后果：1、低血容量;２、失血性贫血治疗：第一步：迅速补充血容量(组织灌注)第二步:提高血液得携氧能力第三步:纠正可能存在得止血或凝血障碍三个难点1)晶体液还就是胶体液？２）红细胞还就是全血？3)库血还就是新鲜血？首批晶体液扩容1）早期有效扩容就是改善预后得关键;2)失血性休克补充血容量与组织间液都很重要;3）证明首批扩容液应“先晶后胶"；4)晶体液用量至少为失血量得3～4倍;首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施。

附表1 首批200０ｍl林格乳酸钠液20min内输入后得反应＿___＿___＿＿___＿_＿_____＿＿迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20% ２0％～40% >40％追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血__手术干预有可能很可能极有可能____＿_＿_＿__附表２急性失血得输液输血疗法_____________＿__＿_________＿＿______＿容量损失建议得液体与血液小于2０% 晶体液为主，不输血20％～５0％晶体液或并用胶体液红细胞50%~1００% 晶体液、胶体液；红细胞，可输部分全血__大于100％除上述外，白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆酌情选用附表3 急性失血补充疗法中得血液学指标＿______指标达到得水平__＿＿＿＿＿__＿__＿_____血容量接近正常血红蛋白大于1０0g/Ｌ血细胞比容(HCT) 大于0、32血清总蛋白大于50 g/L 血小板大于5０×109/L＿__＿_PT，ＡPTＴ小于1、5倍对照小结1、急性失血应迅速输液扩容而不就是输血;２、输液要先“晶”后“胶”;3、在扩容得基础上合理输血(主要就是输红细胞)；二、消化道出血概述: 消化道出血就是消化系统疾病中最常见得急症之一,常因出血量大,病情严重而危及生命，以屈式韧带为界，以上得出血为上消化道出血，以下为下消化道出血急性消化道大出血客观指标：1、在单位时间内失血量超过 1０00 毫升,或循环血量丢失 2０％以上2、常伴有急性周围循环衰竭（休克状态)3、临床表现不同形式得呕血、黑便(血便)出血严重程度得估计粪便潜血出现( 阳性）：消化道出血〉5~ ｌ0ｍl黑便：出血在５0~１00ml呕血:胃内储积血量在250～300ｍl出血量＜400ｍｌ不引起全身周围循环衰竭出血量400ml -- ５00mｌ引起全身症状１０00ｍl引起周围循环衰竭注意：出血积存于胃肠道呕血中混有胃内容物黑便、血便中混有粪便附表4 出血严重程度得判断指标___＿__ 血压（mmHg) 脉率（次/分) HＢ(g/Ｌ) 周围循环状况_____＿轻度〈15％基本正常正常无变化兴奋紧张头晕中度 20% 下降１00 70—100 口渴少尿压差重度３０％<8０ >120 〈70 心悸冷汗四肢凉恍惚输血指征：血压〈９０mmHｇ；体位改变心率>1２０次/分或加快 10 次／分消化道出血得治疗原则：及早纠正失血，防治继续出血,病因治疗方法：急救措施：积极补充血容量止血措施：内科(药物、、内镜）,手术介入一）一般急救措施:卧床(体位),氧气,禁食心电监护（P、BP、R,) 尿量、神志动态观察（呕血、黑便、血便)，复查HB、RBＣ、ＢUＮ。

二)积极补充血容量1、立即配血（血型鉴定、交叉配合)2、尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）3、补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、７0６代血浆）4、另开通道予止血治疗紧急输血指征: 突发晕厥(改变体位)血压下降 (收缩压 <9０mｍＨg，较基础血压＜2５％)脉率加快（〉120 次/分）失血性休克ＨB 低于 7０ g/L 或血细胞比积<25％如何判断活动性出血1、反复呕血、黑便、血便次数：增多，粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;２、周围循环衰竭表现：经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化；3、ＨB 浓度、RBＣ计数: 继续下降，４、网织红细胞：持续增高；血尿素氮：持续或再次增高止血措施方法:药物治疗,局部治疗，内镜治疗，介入治疗，手术治疗食管静脉曲张所致大出血得止血治疗一）药物止血1、血管加压素(脑垂体后叶素）推荐疗法：２０u+5％GS 200ｍl，20ｍin滴完， 4h后可重复作用机制：内脏小动脉收缩，减少门V 血流与压力不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛、心律失常、心梗2、三甘氨酰赖氨酸加压素(特立加压素,可立新,glypｒessｉn)推荐疗法： 1～2mｇ静滴，Q6h,有效率可达７0％作用机制:为合成得加压素衍生物，对平滑肌无作用,半衰期长，不良反应少。

3、生长抑素：机制：减少内脏血流量，门脉血量减少(奇静脉)用法:思她宁（１4 肽天然生长抑素）,首剂250ｕｇｉv，以后2５0uｇ/ｈｉｖd ｒｉp 2～4d奥曲肽（8 肽生长抑素），首剂５0ug ｉv,以后25～50ug/h ｉｖ dｒiｐ 2~4d 二)局部治疗三腔二囊管压迫止血目得：短期止血，赢得手术时机方法：插入胃腔,胃囊注气150～200ml,0、2５～0.5ｋg重物牵引，洗胃，如仍出血则食管囊注气60～100ｍl,放置２4～７2h。

指征:食管静脉曲张所致大出血注意事项：压迫时间-糜烂出血,插管－反流、滑脱—窒息三)内镜治疗内镜硬化剂注射(EVＳ)就是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内常用硬化剂:油酸乙纯胺、鱼肝油酸钠、无水酒精经内镜曲张静脉套扎(EVL)就是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉目得：紧急止血防止早期再出血并发症：形成溃疡、出血、穿孔、疤痕狭窄（术后护理，熟练操作)非食管静脉曲张大出血得止血治疗一）常用种类：H2组织胺受体阻滞剂,质子泵抑制剂。

前者：西米替丁（cimｅtiｄine）、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁;后者：奥美拉唑（omｅpｒａzole）、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑二)局部治疗:就是通过不同得给药途径:、就是药物-出血局部—止血附表５＿＿＿_＿给药途径: 常用种类胃管内注入、去甲肾上腺素内镜下喷洒凝血酶＿_＿＿＿_口服云南白药三)、药物治疗1、去甲肾上腺素机制：使胃肠黏膜出血得小动脉收缩,减少胃酸分泌；剂量：８mg+NS10０ｍl途径:分次口服或注入胃管；方法：每隔1/2ｈ-１ｈ灌注一次，重复3－4次，无效停用2、凝血酶机制：使胃肠粘膜小动脉出血凝固；剂量：2000u + ＮＳ 10０ml ；途径：分次口服或注入胃管;方法：每隔 2ｈ－ 4ｈ灌注一次,首次20０0ｕ–30００u，以后３-4ｈ重复出血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本法。