中国实用外科杂志2015年1月第35卷第1期普通外科进展文章编号：1005-2208（2015）01-0072-04DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.01.21甲状腺癌规范化诊治理念更新及其意义孙辉，刘晓莉【摘要】近年来我国甲状腺癌发病率呈现增高的趋势，众多临床工作者都在积极探索诊断和治疗方法的创新，寻求更符合国情的诊治体系。
2009年美国甲状腺学会（ATA ）指南及2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》的出台，使我国甲状腺癌的诊治逐渐规范，诊治理念也随之发生变化。
2014年ATA 年会及将于2015年初发布的新版ATA 指南，将甲状腺癌诊断方法由单纯使用超声发展为影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系。
治疗理念也由模糊的手术指证升级为更加依赖精确的疾病分期和风险分层，使甲状腺手术、淋巴结清扫方式更加有章可循。
更多的学者不仅关注于提高甲状腺癌病人存活率，减少肿瘤残留或者复发、转移等伴随症状发病风险，而且更加关心低风险甲状腺癌病人尽量保留腺体功能，避免不必要的治疗。
【关键词】甲状腺癌；手术；超声；细针穿刺细胞学检查；甲状腺球蛋白中图分类号：R6文献标志码：A The update concept and its significance for standardized diagnosis and management of thyroid cancer SUN Hui,LIU Xiao-li.Department of Thyroid Surgery ，China-Japan Union Hospital of Jilin University ，Changchun 130033，China Corresponding author ：SUN Hui ，E-mail ：sunhui1229@163.com Abstract ATA guidelines issued in 2009and 2012China thyroid nodules and differentiated thyroid cancer guidelines,making the diagnosis and treatment of thyroid cancer,gradually standardize the diagnosis and treatment conceptsalso will be changed.2014Annual Meeting of the American Thyroid Association and the new guidelines will be issued byATA early 2015(hereinafter referredtoas the newguidelines),the method for the diagnosis of thyroid cancer development by the simple use of ultrasound for image positioning -cytopathology -multilevel molecular targets for early diagnosis system.Treatment concept is also vague surgery testifyby upgradingto a more accurate disease staging dependence and risk stratification,thyroid surgery,lymphnodedissection methods,more rules to follow.More scholarsnot only focus on the symptoms associated with the risk ofthyroid cancer patients to improve survival and reduce the residual or recurrent tumor and metastasis,and more concerned about the low-risk thyroid cancer patients try toretain gland function,to avoid unnecessary treatment.Keywords thyroid cancer;surgery;diagnosis;ultrasound;fine needle aspiration cytology;thyroglobulin目前，甲状腺癌的发病率显著增高。
其中，分化型甲状腺癌主要包括乳头状癌和滤泡癌，构成比>90％。
甲状腺癌发病率迅速增长主要归因于甲状腺乳头状癌发病率的迅速增加，尤其是癌灶直径<1cm 的甲状腺微小乳头状癌构成比迅速增加。
甲状腺癌发病风险因素包括年龄、性别、放射线暴露史、家族史等。
然而这种甲状腺癌疾病谱的变化，可能更多缘于颈部超声筛查的普及，使得甲状腺癌病人得以早期诊断和治疗。
近年来，甲状腺癌诊治理念有很多更新。
特别是2014年美国甲状腺学会（ATA ）年会及将于2015年初发布的新版ATA 指南（以下简称新版指南），尤其值得关注。
1甲状腺癌影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系1.1超声检查在甲状腺癌诊断体系中不可或缺以往有经验的超声医生鉴别甲状腺结节良恶性的准确率高达85%。
典型的超声特征包括：显著低回声、微小钙化、边缘不规则、纵径>横径、血供丰富、可疑淋巴结。
但是目前所面临的问题是甲状腺结节影像学表现的多样化。
对于多种钙化形式，即结节内同时存在粗大钙化和微小钙化，与仅存在微小钙化超声特征结节恶性风险没有差异。
结节内仅存在粗大钙化特征时不足以诊断甲状腺乳头状癌［1］；超声成像表现为微囊区域内胶质晶体明亮反光，引起后方回声增强时，极易与微钙化混淆导致误诊［2］。
但是，当囊实混合性结节实性成分偏于囊壁一侧并且合并微钙化特征时，提示恶性风险倍增，存在细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration，FNA ）指征［3］；结节内血供丰富不作者单位：吉林大学中日联谊医院甲状腺外科，吉林长春130033通信作者：孙辉，E-mail：sunhui1229@··72中国实用外科杂志2015年1月第35卷第1期能作为诊断甲状腺乳头状癌的独立风险因素。
即使甲状腺滤泡癌中也仅有10%~22％超声表现为结节内血供丰富［2］；甲状腺滤泡癌超声表现也有别与甲状腺乳头状癌，多为等回声或者高回声，钙化少见，形态更加饱满（横径>纵径），同时结节边界相对规则；高达55％的良性结节与周围甲状腺实质相比也会呈现低回声，使得低回声结节恶性风险诊断缺乏特异性［4］。
近年来，各种超声新技术如超声弹性成像、三维超声成像、"萤火虫"成像及超声造影等应运而生，但是单纯依靠影像学检查仍无法达到精准诊断目的。
因此，细胞病理学辅助诊断即FNA技术日益受到关注。
1.2FNA是评估甲状腺结节最准确、最经济有效的方法根据目前ATA指南，对甲状腺结节的处理意见以FNA检查结果为依据，是术前评估甲状腺结节良恶性敏感性和特异性最高的方法。
但是，此项技术受传统理念的影响及医院技术条件的限制，在国内并未得到广泛开展，已开展的单位仅占21%。
我科自2012年逐步开展甲状腺结节FNA 诊断技术，至2014年10月，对7000例甲状腺结节病人7382个甲状腺结节行FNA检查，并遵循2007年美国国家癌症研究所推出的甲状腺细胞病理学报告共识——Bethesda系统［5］，分为6种不同恶性风险类别诊断。
其中，标本无法诊断或不满意者的结节165个（2.2%），良性结节3202个（43.4%），意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变的结节621个（8.4%），无滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，可疑恶性肿瘤的结节734个（9.9%），恶性肿瘤的结节2660个（36%）。
临床总结发现，对于超声可疑的结节行FNA检查，约43.4%的结节为良性，极大避免了诊断性的过度治疗。
2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》同时推荐FNA样本洗脱液Tg检测技术，多家单位已应用于临床，主要针对诊断不清的颈部肿物以及可疑肿大淋巴结组织来源的诊断，均有明显的指导意义，诊断敏感性、特异性均较高。
值得关注的是，新版指南对于FNA指征有所更新细化。
指出：（1）超声检查对于原发灶直径<1cm，超声检查不合并高风险超声特征和颈部转移淋巴结时，推荐随访至> 1cm后再行FNA检查；（2）如果超声检查考虑颈部转移淋巴结来源于甲状腺癌，推荐对颈部可疑淋巴结行FNA检查及洗脱液Tg检测。
（3）甲状腺滤泡癌直径<2cm时很少发生远处转移，提示高回声结节直径至少>2cm才考虑行FNA 进一步检查。
但是国内存在复杂的就诊情况，很多体检发现的甲状腺微小结节病人极度担忧，因恐癌等精神负担迫切要求医疗机构立刻作出明确诊断，而进一步选择进行FNA检查。
尤其部分甲状腺微小癌合并高侵袭性生物行为及早期淋巴结转移，这类病人如何精确筛选，指导手术方案，是更多医疗工作者、科研机构迫切希望通过循证医学研究解决的社会问题。
1.3分子诊断助力甲状腺癌全新诊治理念分子诊断已经渗透到临床的各个领域，如乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、胃肠癌等，不仅引领临床诊断、预后评估进入基因分析时代，而且充分体现诊治个体化、指导靶向治疗。
对于甲状腺癌，分子诊断的优势尤其体现在对FNA诊断不明确的甲状腺结节术前进一步评估恶性风险提供了可能。
新版指南提出联合检测基因突变和重组（BRAF，RAS，RET/PTC，PAX8/PPARγ）可进一步提高诊断敏感性。
（1）对FNA诊断意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变病人，诊断敏感性提高到63%~80%；（2）对FNA诊断滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤病人，18%~39%的标本至少存在一个分子靶标阳性结果，提示恶性风险87%；（3）对FNA诊断可疑恶性病人其甲状腺癌诊断阳性预计值>95%，而当联合检测表现为全阴性时，仅28%的病人为甲状腺癌［6］。
新版指南同时提出TERT启动子突变更加有效评估甲状腺癌不良预后，并且TERT启动子突变可作为分化型甲状腺癌无瘤生存（OR4.68；95%CI1.54-14.27）和死亡风险（HR10.35；95%CI2.01-53.24）的独立风险因素［7］。
尤其，当TERT启动子突变与BRAF突变共存时，与甲状腺癌高侵袭性及复发风险呈现更加明显的相关性［8-9］。