分化性甲状腺癌的规范化治疗李晨瑶陈光(吉林大学第一医院甲状腺外科，吉林长春130021)〔关键词〕分化性甲状腺癌;规范化治疗〔中图分类号〕R736〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202(2012)05-1094-03;doi :10.3969/j.issn.1005-9202.2012.05.103通讯作者:陈光(1961-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事甲状腺外科研究。
第一作者:李晨瑶(1986-)，男，在读硕士，主要从事甲状腺外科研究。
分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma ，DTC )约占甲状腺癌的90%，包括乳头状癌(PTC )85%，滤泡状癌(FTC )10%和Hurthle 细胞癌3%。
近10年来DTC 的发病率逐年上升，且PTC 在DTC 病理类型中所占比例有明显升高。
DTC 的术前诊断主要依靠颈部彩超等影像学检查及细针穿刺细胞学(FNA )和病理学手段。
手术是公认的治疗DTC 的重要手段和有效方法。
因DTC 具有细胞分化好、恶性度低、生长缓慢预后好等生物学特性，经手术切除后多能长期生存。
目前我国甲状腺癌的诊治规范尚未出台，对DTC 手术的甲状腺体切除和淋巴清除范围，至今仍存在一些争议。
1DTC 首治处理1.1DTC 初始治疗的目标(1)准确的术前分期(包括彩超及AMES 平分等)是治疗DTC 患者的关键因素，有助于术前制定手术方案及预后评估〔1〕。
(2)切除肿瘤原发灶及其扩散至甲状腺包膜外的病变组织和受累的颈部区域淋巴结，首次根治性手术对预后影响至关重要〔2，3〕。
(3)最大限度的降低手术并发症，手术范围和术者熟练程度均会影响术后并发症的发生率。
(4)术中确认术后要行放射性碘(RAI )治疗，或远处转移部位RAI 治疗的患者应行甲状腺全切。
(5)最大限度降低肿瘤的复发和转移风险，合适的手术方案是影响预后的最重要因素而RAI 治疗，促甲状腺激素(TSH )抑制及外照射只是辅助作用。
(6)行甲状腺全切后监测血清甲状腺球蛋白(Tg )是预测肿瘤复发的敏感指标。
1.2DTC 的手术方案对于低风险单病灶位于甲状腺内的微小PTC (肿瘤直径＜1cm )且无头颈部放射线暴露史或无颈部淋巴结转移的患者可行甲状腺叶切除术或加峡部切除。
如有下列情况，包括:(1)肿瘤直径＞1cm ;(2)肿瘤对侧腺叶存在结节;(3)有局部或远处转移;(4)患者有头颈部放疗史;(5)患者一级亲属有DTC 病史;(6)高危患者;(7)双侧叶微小癌;(8)术后要行RAI 治疗者。
应考虑行甲状腺全切同时行治疗性或预防性中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫(FND ，中央区淋巴结清扫具体清扫范围为甲状软骨以下、胸骨切迹以上、颈总动脉内侧区域间的所有淋巴脂肪组织)。
如中央区有阳性淋巴结时需进一步探查侧颈区(Ⅱ-Ⅴ区)考虑行侧颈区域多功能保留的FND 或选择性清扫(selective neck dissection ，SND )。
可降低复发率。
对于肿瘤较小(T1，T2)非侵袭性的低危病人且术前及术中(包括术中密切观察及术中超声检测)未发现阳性受累淋巴结时可考虑腺叶切除而不行预防性区域FND 。
对于双侧甲状腺多中心PTC 伴中央区及双侧颈区淋巴转移的病人应行扩大手术，包括一期甲状腺全切中央区(双侧)FND 和单侧FND 以及二期的另一侧颈区的FND 。
临床资料证实20% 50%的DTC 及20% 90%的PTC 有颈部淋巴结受累，约90%患者有微小转移，而术前超声检出率约20% 90%。
Podnos 等〔4〕通过对9904例PTC 研究得出如下结论，如果患者存在淋巴结转移年龄超过45岁提示预后不佳，无淋巴转移的PTC14年生存率82%，有淋巴结转移的PTC14年生存率79%(P ＜0.05)，有淋巴结转移的患者术后局部复发率高，而扩大手术范围可提高高危患者的生存率。
Bili-moria 等〔5〕的一项包括50000名PTC 患者的研究发现甲状腺全切除明显改善肿瘤直径＞1cm 的患者复发率和生存率。
Hay 等的2444例首次治疗和长期随访研究结果表明低风险患者行甲状腺全切或次全切除也可降低复发率〔1〕。
Shrime 等〔6〕统计分析相关文献的14920例低危DTC 病人发现甲状腺全切者20年无复发生存率明显高于半甲状腺切除者。
术后根据病理及免疫病理诊断，按美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟(AJCC /UICC )TNM 分期会更客观准确并结合其他风险因素分类系统包括AGES ，AMES ，CAEORTC ，NTCTCS 等对判断预后及进一步治疗有较大帮助。
低危组的特征:(1)所有肉眼可见肿瘤均被切除，无局部或远处转移;(2)附近组织结构无肿瘤侵犯;(3)肿瘤不是侵袭性组织学类型如高细胞，小岛状，柱状细胞，无血管侵袭;(4)如已行131I 治疗，在治疗后的第一次全身放射性碘扫描(RxWBS )过程中未发现甲状腺床外的131I 摄取;中危组特征:(1)初次手术发现有肿瘤镜下侵入甲状腺周围软组织;(2)已有颈部淋巴结转移或甲状腺残余物消融后的全身放射碘扫描(RxWBS )检查中发现甲状腺床外的131I摄取;(3)侵袭性组织学类型或有血管侵犯。
高危组特征:(1)肉眼可见肿瘤侵犯;(2)肿瘤未完全切除;(3)有远处转移;(4)术后发现Tg 浓度超标。
对于甲状腺全切的患者术后应行RAI 消融术及促甲状腺激素(TSH )抑制治疗，高危组TSH ﹤0.1mU /L ，低危组应在正常值下限(0.3 0.5mU /L )，未接受RAI 者应在0.1 0.5mU /L 。
术后通过定期检测血清甘油三酯(TG )，颈部彩超及RxWBS ，来监测肿瘤的局部复发及远处转移，如有阳性发现则进入DTC 的再次处理阶段。
甲状腺全切术后首剂RAI 治疗的主要目标是:(1)消融残余物(有利于发现复发病灶和初步分期);(2)通过杀死可疑转移病灶来降低疾病复发和疾病死亡风险达到辅助治疗的目的。
Jung等〔7〕的研究表明对高侵袭组织学类型的肿瘤予以RAI治疗是有利的。
Hay〔8〕及Ross〔9〕的研究发现对镜下的多发乳头状癌灶，如果所有病灶直径＜1cm，则RAI治疗对减少疾病复发无宜。
对高风险肿瘤如FTC 和Hurthle细胞癌应予以RAI治疗。
但仅有包膜侵犯而没有血管侵犯的极小侵犯FTC，只要根治手术切除预后就很好，而不需行RAI治疗，所以RAI治疗的适应证包括:(1)远处转移，肉眼可见甲状腺外侵犯不必考虑肿瘤大小或原发肿瘤直径＞4cm均应行RAI治疗。
(2)甲状腺内的1 4cm的肿瘤且有淋巴结转移的或其他高危因素宜行RAI治疗。
RAI治疗前停用左甲状腺素(LT4)2 4w。
THS﹥30mU/L或者人促TSH (rhTSH)刺激后进行消融。
行RAI治疗前1 2w需低碘饮食，RAI治疗后2 3d可继续LT4治疗。
如需观察RAI治疗后全身摄碘情况，最好在RAI治疗后2 10d内进行扫描。
2甲状腺全切的技术要点及并发症的预防甲状腺叶切除(Lobectomy)是甲状腺手术全面技术的体现，也是必须全面分离临近重要结构的操作。
早在上世纪70年代，Thompson等倡导用精细化背侧被膜解剖法(Fine Capsule Dissection，)和环甲间隙分离先导的上极梯次解离法(Coller-Boyden's Technique)〔10 14〕。
其中，精细化背侧被膜解剖法被认为是甲状腺外科技术发展史上的里程碑。
其精华在于可同时保留喉返神经(RLN)和甲状旁腺，其宗旨是以甲状旁腺及其血供的分离为重点兼顾RLN保护。
操作原则是“上近下也近”。
即紧贴腺体被膜，逐一离断进出腺体的细小血管，同时将与腺体无关的所有结构细致分离并纳入下方的方式进行。
由此对RLN，只是通过特定区域时(甲状腺下动脉和喉室定位法)注意辨认和避让即可。
因为分离是脱壳式的，所以RLN及旁腺血供能得到最佳保护。
环甲间隙分离先导的上极梯次解离法是解剖顺应性优化的一种操作方法。
如此分离上极，顺应解剖结构，所需空间小，显露清楚。
顺序巧妙合理，梯次解离上极，可有效避免喉上神经外支损伤，还可降低观察操作难度。
这两种操作技术的有机结合堪称现代甲状腺外科的核心操作技术。
普及掌握后不仅能显著提高手术切除质量，而且为甲状腺全切除方案的安全实施提供了必要技术保障。
有利于减少全切手术并发症的发生率。
由此可见，甲状腺叶切除主要操作是按照甲状腺外科的核心操作技术处理血管，控制出血，保留旁腺及其血供避免RLN 和喉上神经外支损伤。
操作顺序是断峡-解离上极-腺叶侧面-下极-腺叶背面。
3DTC的再手术DTC首次诊断或手术方案选择不当可造成切除范围不够或术后癌残留。
再手术是积极的补救措施，近期再手术时机1w 1个月，尽量不晚于3个月。
再手术操作技术应强调采用包膜解剖技术并以颈血管鞘和气管作为接近腺体的标志。
实行个体化治疗。
PTC再手术较常见。
再次手术并发症多，风险性大，特别是近期再手术者且并发症发生率随手术次数的增加而增加，目前对于再手术的术式尚无统一的规范。
3.1误诊为良性结节的DTC再手术由于术前诊断为良性结节或不能确定结节性质等因素，部分甲状腺结节病人，受到术中快速冰冻条件缺乏或冰冻准确率的限制，其手术按良性结节施行，术后经石蜡切片甚至免疫组化才证实为DTC。
此时，再手术的选择时机和手术方式决定手术的成功率及并发症的发生率。
初次手术后1 3w是粘连较重的时期，再手术最好在1w内进行。
如果初次手术没有肿瘤残留，只是术式选择不当，不是侵袭型病理类型，低危患者可以选择3个月以后手术或观察，有复发时再手术。
高危患者应该尽快手术。
术式在西方国家是残留甲状腺全切术〔15 17〕。
我国尚无统一标准。
多数学者赞成个体化方案。
目的是根治并减少术后并发症率，Erbil等〔14〕报道，90d后再手术其并发症发生率低于在90d内进行手术者，且残余甲状腺叶切除的更加彻底。
所以Erbil建议，如无法在第1周内实施手术，应推迟至90d后。
因此认为应根据病人的实际情况决定手术时机和术式，应行残留甲状腺全切术，并且主张进行不同程度的颈淋巴结清扫〔18〕。
3.2复发DTC的再手术复发性PTC病人的预后好，应采取积极的诊治措施。
根据复发部位、范围及复发次数选择合理的个体化手术方案。
如初次手术不规范，多数学者主张将残留或复发的甲状腺腺叶及所侵及的甲状腺周围组织全切及转移FND;如初次手术为甲状腺全切术，则直接进行复发淋巴结处理，有条件者主张通过精确的术前、术中定位阳性淋巴结进行SND〔19，20〕;若初次手术中已行颈部FND，则行局部复发淋巴结切除;若未行FND，通过定位行阳性区FND，或先行中央区清扫，如侧颈区FND，宜加侧颈区淋巴清扫术，必要时可同时行根治性FND(radical neck dissection，RND)或联合受累器官切除，降低局部再次复发率〔21〕。