休克晚期 模糊甚至昏迷非常明显 来自斑、厥冷速而细弱、摸不清
收缩压<70mmHg或测不到
表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓
尿少或无尿 >1600ml (>40%)
休克患者的急救护理
➢ 肺：ARDS ➢ 肾：ARF ➢ 心：心肌功能损害 ➢ 脑：脑水肿、颅内压增高 ➢ 肝：肝功能衰竭 ➢ 胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素
头部抬高20°～ 30◦
1
下肢抬高15°～ 20◦
2、维持呼吸功能、供氧
昏迷病人，头偏向一侧，及时
清理呼吸道异物
2
持续高流量吸氧，病情好转可 间歇给氧
必要时气管插管或气切呼吸机 辅助呼吸
3、立即建立静脉通道
➢2条以上，输血、输液，快速
扩容，首选上肢、颈内，锁骨
3
下大血管
➢尽量选择静脉留置套管针，
常规16～18号留置针
4）脉率： 触及桡动脉，血压在80mmHg 以上，如桡动脉触不到，仅 叩击股动脉、颈动脉搏动时， 血压多60mmHg左右。 休克指数（SI）= P/SBP mmHg (0.5) SI>1-1.5休克；SI >2 严重 休克
5)尿量：（ 40ml/h）
<25ml/h， 血容量不足；
>30ml/h 休克纠正
进入血液循环
四、休克的诊断
1.症状：意识改变，皮 肤黏膜湿冷，尿量减 少； 2.血压改变； 3.组织灌注不足证据： 血乳酸升高。
休克≠低血压 血压不低≠无休克
关键是早期诊断 血压（BP) ➢ 代偿期：正常或略
升，脉压↓ ➢ 失偿期：下降
血压降低是休克的晚期表现!
五、休克的监测
重要性
了解病情的严重程度 指导治疗
休克代偿期
主要临床表现
神志清楚
血压略升或 降脉压减小
面色苍白 呼吸增快
四肢湿冷
脉搏增快
尿量减少
治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍
休克失代偿期
主要临床表现
血压进行性下降 脑灌流不足—— 转向昏迷 心灌流不足—— 心搏无力 皮肤血管灌流减少——发凉，发绀
肾血流持续不足——少尿或无尿
分期
休克早期
神志 清楚 烦躁不安
口渴 皮肤粘
膜 脉搏
血压
明显 苍白 发凉
<100次/分 有 力
血压正常 脉压缩小
周围 循环
尿量 失血量
正常
正常或减少 <800ml(<20%)
休克中期 表情淡漠 迟钝
很明显 发绀，发冷
100-120次/分
收缩压 90—70mmHg
脉压小 表浅V塌陷， CAP充盈迟缓
尿少 800-1600ml
10、预防感染
严格遵循无菌操作技术原则； 加强口腔和呼吸道护理； 加强留置导尿管的护理； 遵医嘱合理、正确使用有效抗生素
非控制性出血性休克 液体治疗新进展
非控制性出血性休克是指没有确切止血之前的出血性休克。
1、液体量
“失多少，补多少”显然是不对的，低 血容量性休克发展到第二期，微循环淤血，血 浆外渗，补充的量应大于失液量；感染性休克 和过敏性休克血管床容量扩大，虽然无明显的 失液，有效循环血量也显著减少，因此正确的
4、合理补液
➢补液原则：先晶后胶、先盐后 糖、先快后慢、液种交替，见
4 尿补钾
➢有细胞水肿者可用高渗盐水 ➢在连续监测Bp、CVP和尿量的 基础上判断补液量
5 5、血管活性药物使用原则
在充分复苏的前提下应用血管 活性药物，以维持脏器灌注。
6、体温调节
保暖
提高室温、加盖棉被
6
禁用热水袋、电热毯等体表加
判断抢救措施的效果
五、休克的监测
一看：看意识、 肤色、颈静脉、 呼吸和甲床 二摸：摸肢端 温度、湿度和 脉搏 三测：测血压 和脉压 四记量：尿量
脉搏 呼吸 尿液
神志 观察内容
周围静脉
皮肤甲床
粘膜
颈静脉
1.一般监测
1）精神状态：
2）肢体温度、色泽；
3）血压： 收缩压稳定在> 90mmHg
脉压>30mmHg 有高血压者血压稳定 在比原收缩压低约30mmHg 提示血容量已补足
休克患者的 急救护理
？
休克
血压下降？ 意识丧失？
目录
1
休克概念
2
休克分类
3
休克分期及临床表现
4
休克的诊断
5
休克的监测
6
休克的急救护理措施
休克患者的急 救护理
• 休克：有效循环血量锐减，组织灌流不足导致代谢障碍 和细胞受损的病理过程。
• 有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的 血量
• 有效循环血量的维持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排 出量;(3)和良好的周围血管张力.
2.特殊监测
01.中心静脉压（ CVP 5-12cmH2O） <5cmH2O 血容量不足：
>15cmH2O 心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加 >20 cmH2O 充血性心力衰竭 02.肺毛细血管楔压（PCWP 6-15mmHg）
左心功能、肺循环阻力的指示 PCWP：血容量不足（较CVP敏感） PCWP：肺水肿 PCWP 升高： 提示肺循环阻力增加 PCWP > 30mmHg： 肺水肿 CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿
2.特殊监测
3) 心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO 心率 x 每搏排出量 = 4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 休克时两者均下降
03
05
5)动脉血乳酸盐测定 1-2mmol/L >8mmol/L死亡率100%
4)动脉血气分析 PaO2 80-100mmHg
PaCO2 35-45mmHg PH 7.35-7.45
温方法
降温
库存血常温下复温
六、休克的急救护理措施
7、病因处理
➢需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者， 边抗休克边手术
➢加强病情观察，准确记录补液种类和出入量， 注意并发症发生
8、抗休克裤使用
现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输 血达750至1500毫升，迅速纠正休克。
9、维持酸碱平衡
轻度酸中毒扩容可缓解 重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药 高血钾处理
各类不同原因的休克其共同特征是有效循环血量 锐减、组织灌注不足及细胞缺氧。
休克患者的急 救护理
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克
休克
病因分类
低血容量性休克 分布性休克 心源性休克
心外阻塞性休克
血流动力学分类
三、 休克分期及临床表现
休克晚期 休克中期 休克早期
器官功能衰竭期 微循环衰竭期 淤血性缺氧期 缺血性缺氧期
04
06
6)DIC a.血小板< 80×109/L b.血浆纤维蛋白原 <1.5g/L c.凝血酶原时间延长＞3’ d.副凝试验（3P test）阳性
六、休克的急救护理措施
吸氧、机械通气 建立静脉通道
休克体位 保持呼吸道通畅
急救 措施
保暖 抗休克裤使用
病因分析 对症处理
六、休克的急救护理措施
1、休克体位：