护理质量持续改进栏----- 各质控组资料汇总sssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss（一）基础护理组：被查科室：心内一区、心内二区、心内三区、心内四区、心五神六、神经一区、神经二区、神经三区、神经四区、神经五区、肿内一区、肿内二区、肿外一区、肿外二区、放疗一区、放疗二区，血液科、介入科、肛肠科。
督查总数：36 合格数：36 合格率：100% 平均分：96.1主要存在问题：本月存在的主要问题：1、桌面或床上有医疗废弃物（护针帽、棉签、输液贴），4/36 例；2、腕带使用不规范，搬床时腕带床号未更改3/36 例，腕带字迹不清2/36 例，未戴腕带2/36 例；3、级别护理牌不规范（贴胶布），2/36 例。
原因分析：1、个别科室护理人员进行输液操作时弯盘放置过远，医疗废弃物未直接放入弯盘；2、个别护理人员未严格落实腕带使用制度，搬床时工作疏忽，未注意更改腕带信息；3、腕带长时间使用字迹磨损，未及时更换；4、级别护理牌不够科室没有及时领取。
整改意见：1. 当面将问题反馈给责任护士或护士长，给予指导意见；2. 要求护理人员遵守输液操作规程，进行输液操作时注意弯盘的放置位置，将医疗废弃物直接放入弯盘；3. 加强腕带使用制度的落实与督查。
4. 建议护理人员对长期使用腕带的病人，腕带字迹不清时及时给予更换；5. 建议科室及时领取级别护理牌。
（二）重症护理组被查科室：CCU心内一区、心内二区、心内三区、心内四区、心五神六病区、神经四科、神经五科、神经三科、神经二科、神经一科、肿内一病区、肿内二病区、血液科、肿外一科。
S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S督查总数24 合格数24 合格率100% 平均分93.88主要存在问题：1、标准14“特殊情况、特殊用药巡视观察记录及时并严格交班”存在问题21 例，主要为体温高、血压高无措施，应用降压、降糖药物无效果评价，口服药未记录，病情变化未记录等；2、标准5“护理问题判断、表述、齐全，符合首优、次优原则”存在问题20 例，主要为护理问题叙述不全面，未体现首优、次优原则；3、标准7“评估压疮、跌倒坠床等高危因素，有防范措施，评价结果记录在护理记录单上”存在问题11 例，主要为无高危风险评分、评分不正确、有评分无措施等；原因分析：1、危重病人多，护士主要忙于病房病人的日常治疗护理，而对于特殊情况的护理记录重视不够，缺乏规范记录护理文件的法律意识。
2、护士对病人的病情掌握不全。
3、护士对高危评分重视不够；对评分及评估的频次掌握不好；4、护士只关注病人的现存护理问题，忽视了对潜在风险的评估。
整改意见：1、护理部例会反馈。
2、提高护理人员对危重病人的重视程度，特殊情况及特殊用药应及时书写护理记录。
3、科室加大对护理人员的护理程序应用能力的培训。
4、科室组织学习高危风险评分的相关知识，使人人掌握，并严格落实各项评分。
5、护士长对科内重症、病情不稳定的一级病人每天至少二次查房（早餐后查房，查房重点：指导责任护士抓住主要护理问题及护理措施的制定；晚下班前查房，查房重点：检查护理措施的实施及护理文件的书写情况），以确保重症病人的护理质量。
（三）一级护理组被查科室：心内三区、心内一区、肿外二科、肿外一科、放疗科、肿内一病区、肿内二病区、血液科、介入科。
督查总数13 合格数13 合格率100% 平均分94.39主要存在问题：1、标准5“治疗、饮食、护理措施、潜在危险级预防措施”存在问题 6 例，主要为对病人潜在危险oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo评估不全。
2、需特别关注的问题：周转病人抗生素皮试结果的记录。
原因分析：1、危重病人多，护士主要忙于病房病人的日常治疗护理，而对于特殊情况的护理记录重视不够，缺乏规范记录护理文件的法律意识。
2、护士对病人的病情掌握不全。
3、护士只关注病人的现存护理问题，忽视了对潜在风险的评估。
整改意见：1、科室加大对护理人员的护理程序应用能力的培训及疾病相关知识的学习培训。
2、科室再组织学习高危风险评分的相关知识，使人人掌握，并严格落实各项评分。
3、护士长对科内重症、病情不稳定的一级病人每天至少二次查房（早餐后查房，查房重点：指导责任护士抓住主要护理问题及护理措施的制定；晚下班前查房，查房重点：检查护理措施的实施及护理文件的书写情况），以确保一级病重病人的护理质量。
（四）制度落实组被查科室：呼吸一区、呼吸二区、胸外一区、胸外二区、泌外一区、泌外二区、肾内科、脑外一区、脑外二区、消化一区、消化二区、胃肠一区、胃肠二区、妇科一区、妇科二区、产科一区、产科二区督查总数：17 合格数：17 合格率：100% 平均分：95.4主要存在问题：1、分级护理制度方面：（1）个别科室床头卡信息不全（6/17 ）：缺饮食 1 例，缺年龄或年龄错误 5 例；（2）管道护理方面：留置针无标识或标识不规范（3/17 ）；鼻饲管无标识（2/17 ）；（3）规范测量生命体征：测温本上有空项（2/17 ）；（4）安全方面：滴速与实际不符（1/17 ）；药物过敏（青霉素）床头牌缺阳性标识或未戴红色腕带（3/17 ）；安全标识未及时调整（3/17 ）。
2、查对制度方面：（1）更换液体工作流程掌握不熟练（9/17 ）；（2）护生换液体未执行查对制度（2/17 ）；（3）医嘱执行人与复核人为同一人（1/17）。
oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo3、值班交接班制度方面：（1）年轻护士对病房高危及不安全因素掌握不全（5/17 ）；（2）药品管理不到位：高危药品（胰岛素）账物不符（1/17 ）；常备药物账物不符（3/17 ）；冰箱内药品混放（1/17 ）。
原因分析：1. 个别护士行为不严谨，未重视病人床头卡信息的核对及正确填写；2. 部分护士未及时对引流管的标识及留置针的标识进行交接及关注；3. 护士未严格落实护理工作流程，未做好饮食护理；4. 科室注重青霉素、先锋等药物过敏史的收集，及时放置和更改药物过敏标识，并责任到人，加强督查。
5. 个别科室对安全标识关注不够，未能做到动态评估；6. 年轻护士未落实腕带的使用规范，对皮试阳性的患者，未能及时更换红色腕带；7. 护士在更换液体实际工作中没有按照工作流程执行，科室督查不够；8. 部分科室带教不严格，护生缺乏慎独修养，未严格按操作流程进行操作；9. 个别科室查对意识淡漠，未严格执行医嘱的查对制度；10. 年轻护士安全意识不强，护士长引导不够；11. 交接班制度执行不严格，对高危药品、冰箱内药品、常备药未严格进行管理及交接。
整改意见：1. 建议科室加强床头卡信息的核对工作，保证信息准确。
2. 加强管道护理流程的落实，做好引流管的标识工作。
3. 强调安全标识动态评估的重要性，科室加强相关监督、检查。
4. 加强年轻护士相关制度的培训，切实落实好腕带的规范使用工作。
5. 严格执行医嘱查对制度，确保查对制度落到实处。
6. 加强护生的带教，强化护生的慎独修养及责任意识，确保严格按规范操作。
7. 加强对高危药品、冰箱药品及口服药品的管理，严格执行交接班制度，确保账物相符。
（五）输血护理管理组被查科室：呼吸二区、胸外一区、肾内科、脑外一区、脑外二区、消化一区、消化二区、胃肠一区、胃肠二区、妇科二区、产科一区、产科二区。
oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo 督查总数17 合格数17 合格率100% 平均分：97.35 本月检查重点：安全输血制度主要存在问题：1、个别护士对输血需查对的项目掌握不全（1/17 ）。
2、输血登记本漏登记（2/17 ）。
3、输血护理记录不规范（缺生命体征或开始输血时滴速〉20滴/分）（5/17 ）。
4、输血执行时间不正确（2/17）；执行人与实际不相符（1/17）。
5、血袋单、双日混放（1/17 ）。
6、血袋存放容器只套单层黄袋（3/17）。
7、血袋回收登记不全（5/17 ）。
原因分析：1 、护士对输血查对制度及流程未经常复习，掌握不牢固。
2、执行输血医嘱后未及时填写输血登记本。
3、仍有部分护士对输血观察和记录的三部曲不明确。
4、电脑执行医嘱有代签字现象。
5、部分护士对血袋保存24 小时的重要性认识不足，思想上未重视。
6、对保洁员的培训及督导不到位，不了解血袋的处理规定。
整改意见：1. 科室加强安全输血制度的培训，使护士牢记需查对的项目及查对流程。
2. 科室强调输血的操作流程及记录的规范，利用电子护理病历的平台，制作输血规范记录的模板，减少不规范记录的发生。
3. 强调输血签字的严肃性，杜绝代签字现象。
4. 科室强调血袋保留一定时限的重要性，要求护士严格按单、双日分别保存。
5. 对保洁员进行再培训，使之了解并严格执行血袋的处理规范。
（六）患者安全目标管理组被查科室：脑外一、脑外二、呼吸一、呼吸二、消化一、消化二、胸外一、胸外二、胃肠外一、胃肠外二、妇科一、妇科二、产科一、产科二、泌外一、泌外二、肾内科。
督查总数17 合格数17 合格率100% 平均分：95.5oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo上月存在问题整改：1、药品管理制度掌握不全原有11 例减少到4 例次；2、护理不良事件掌握不全原有6 例减少到4例次；3、药品（冰箱内、口服药、高危药）交接基数不符原有8 例减少到5 例次；4、口服药效期标识不正确原有5 例减少到0 例次；5、危急值无具体汇报医生时间原有 6 例减少到1 例。
本月重点质控项目：用药安全管理八项、危急值安全管理 3 项、护理不良事件管理四项主要存在问题：1、危急值记录不规范。