肺栓塞诊治进展
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肺血管阻力
肺动脉高压
右心室后负荷
右心室扩张 心室间隔左移
左心室顺应性
右心室收缩功能不全 左心室前负荷
右室壁张力 右心室缺血
每搏量
冠状血流
心排血量
低血压/低灌注
较大肺栓塞引起血肺流栓塞动诊治力进展学紊乱的病理生理学 7
三、危险分层的评估
（一）临床评估
1. 格式塔（gestalt）方法：整体直观评估。
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（三） 心室间隔左移： 由于压力负荷过重引 起右心室增大，心室间隔左移，是心室间相互依 赖的表现。甚至在收缩末期左室开始松弛后，右 心室收缩仍在继续，使心室间隔变平，然后凸向 左心室腔，伴随室间隔矛盾运动，改变了正常圆 形的左心室腔。由于心室间隔移位引起的左室舒 张功能障碍，减少了左心室的扩张性，损伤了舒 张过程的左室充盈，左房收缩增强，导致 Doppler A峰突出，大于E峰。
2.日内瓦预后评估指数：为8点（分）得分 系统，有6个预后不良指标：癌瘤和低血压各为2 分；心力衰竭、既往有深静脉血栓形成（DVT）、 动脉低氧血症及血管多普勒检查证实有DVT各为 1分。积分越多预后越不好。
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（二） 右心室功能不全的评估
1. 体征方面：颈静脉充盈，三尖瓣反流性杂 音及肺动脉瓣关闭音（P2）增强。
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二、急性肺栓塞危险分层的血流动力学基础
（一）肺循环阻力增加：决定于栓子的大小、 并存的心肺疾病和神经体液反应等。后者可来自 血小板释放的五羟色胺，血浆凝血酶和组织释放 的组胺等所参与的肺血管阻力的增加。肺泡低氧 也可能部分地引起肺血管收缩，增加肺血管阻力。 原无心肺疾病的患者急性肺栓塞肺动脉平均压可 接近40mmHg,而原有肺动脉高压者收缩压可达 80mmHg。
B型 利 钠 肽 >90pg/ml高 度 提 示 右 心 室 功 能 不 全 。
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四、危险分层与预后
从预后的观点，超声心动图检查可把肺栓塞 分为3组：（1）低危险肺栓塞组：血压正常无右 心室功能不全，住院病死率＜4%；（2）次大块 肺栓塞组：右心室功能不全血压正常，住院病死 率为5%～10%；（3）大块肺栓塞组：右心室功 能不全伴低血压或心源性休克，住院病死率近 30%。
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五、危险分层与治疗

（一） 右心室功能不全伴血压下降或并发心
源性休克的大块肺栓塞组，如无溶栓禁忌证，应 积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施介 入或外科血栓摘除术。
国内常用的溶栓方案是（1）尿激酶（UK）20 000
U/体重（Kg）/2h,静脉泵入或滴注；（2）重组组织型
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超声心动图右心室功能不全是急性肺栓塞早 期死亡的独立，强有力的预测因子。
超声心动图死亡间接预测因子有三尖瓣反流 率增加，＞2.6 m/s 提示肺动脉收缩压升高，中 心静脉压增高引起扩张的下腔静脉吸气回陷变小。 有报道，右心室运动机能减弱组肺栓塞复发率为 13%，而运动正常组为0%。
根据209例连续肺栓塞超声心动图检查发现，急性
肺栓塞有以下四种情况：（1）休克或心脏停搏
（13%）；（2）低血压无休克（9%）；（3）正常血
压右心室功能不全（31%）；（4）正常血压正常右心
室功能（47%）。
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（三） 生物标记物：
对并发休克的患者已无危险分层意义，而对无休 克 的 患 者 肌 钙 蛋 白 与 前 -B型 利 钠 肽 和 B型 利 钠 肽 有 分 层 价 值 。肌 钙 蛋白 和 B型 利 钠肽正常者多无右心室 功能不 全，而升高者右心室功能可以正常，也可以不正常。
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（四）右冠状动脉血流减少：右心室压力升高， 室壁张力增加，挤压右冠状动脉，使心内膜下灌 注减少，心肌供氧下降，引发心肌缺血及右心室 微梗死。血清肌钙蛋白水平升高，右心室负荷过 重也使前B-型钠尿肽和B型钠尿肽含量增加。
急性肺栓塞的血流动力学反应可以无任何变 化，也可有不同程度的右心室功能不全，伴正常 血压、低血压以及心源性休克、猝死等。
肌 钙 蛋 白 升 高 （ 12% ~44% ） 多 见 于 ： 右 心 功 能 不 全、严重低氧血症、长期低血压、心源性休克；心电图 完 右 或 不 完 右 束 支 阻 滞 、 ST、 T改 变 ； 住 院 病 死 率 增 加 。 其原因为右心室扩张及劳损，心肌微梗死，缺血不主要。 （ CK增 高 仅 7% ） 。
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一、意义
急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的临床谱 较广，其表现主要决定于肺栓塞的面积、发展速 度、原心肺功能状态、肺血管内皮功能及神经体 液反应等。轻者2-3个肺段可无任何症状，重者 15-16个肺段可发生休克或猝死。病情的轻重直 接关系到患者的预后和治疗策略的选择，因此， 近年十分重视急性肺栓塞的危险分层。
2. 心电图：呈SⅠQⅢTⅢ型，新的右束支传导 阻滞，TV1-4倒置。以上心电图改变多反映大块 肺栓塞引起的右心室扩张。
3. 胸部CT： 肺动脉扩张，右心室增大，呈 “马鞍状”或近端大的肺栓塞。
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4. 放射性核素肺灌注显像： 核素肺灌 注缺损占全部肺段数的30%或以上者，预 测右心室运动机能减弱的敏感性为92%， 小于30%者多无右心室运动机能减弱。
右室射血分数？
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5. 超声心动图：是分层和右心室功能不全评价的
最重要技术方法。可见右心室扩张，右心室/左心室舒 张内经比率＞1.0,右心室游离壁（特别是中段）运动机 能减弱，右心室功能下降伴右心室后负荷增加和右心室 搏出功下降，多普勒估测肺动脉压升高，心室间隔左移， 收缩期室间隔矛盾运动，左心室舒张充盈障碍（A/E比 率＞1）等。急性肺栓塞有以上一项即可诊断急性右心 室功能不全。
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（二）右心室后负荷突然增加，引起右心室急 性扩张，运动机能减弱，三尖瓣环扩大致三尖瓣 反流，最后可发生右心衰竭。当右心室最初受累 时血压可维持正常12～48小时，给人以血流动力 学稳定的假象，尔后可突然发生对升压药反应不 良的低血压和心脏停搏。压力负荷过重引起的右 心室增大和心室间隔左移，致使左心室舒张功能 障碍，影响左心室充盈。