❖ 1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利， 但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿 的工程师Philip.D在1928年研制成了第一台电动呼吸机： “铁肺（iron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰 质炎的死亡率大大降低
❖ 由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应 用和负压通气的发展，直至本世纪50年代正压通气的再次 崛起
感染，刺激性结膜炎，面罩漏气等。

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重点护理诊断及护理计划与措施
（一）气体交换受损 ❖ 1.定义 个体处于肺泡和毛细血管之间的气体交换
（氧和二氧化碳）降低的状态。 ❖ 2.诊断依据 ①主诉喘憋，活动后气促；②血气分
析示PaO2:30mmHg,PaCO2:27mmHg,SPO275%. ❖ 3.原因以及促发因素 ①肺有效通气面积减少；②
或气管切开及相应的并发症，改善预后； ❖ 可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及
呼吸机依赖性； ❖ 当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，
方便舒适，一般无需镇静。

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无创通气的局限性
❖ 不能直接清除气管内分泌物； ❖ 紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤； ❖ 需病人充分合作； ❖ 更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通

LOGO （二）清理呼吸道无效
❖1.定义 个体处于无法清理呼吸道的分泌物 或堵塞物，以维持呼吸道通畅的状态。
气不足更趋恶化 。

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无创呼吸机的种类
各种品牌系列的无创呼吸机
无创呼吸机特点 ❖ 以涡轮发动机为动力，小巧轻便 ❖ 功能单一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP） ❖ 价格低廉，维修保养方便 ❖ 不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用

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无创机械通气病人的护理查房
内三科 谢琳
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历史
（二）负压通气阶段
❖ 苏格兰内科医生John-Dalziel在1838年首先发明“身体” 通气（body ventilation），并制作成型一负压呼吸机： 患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱 外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气
时时间间
流速
容量

LOGO 呼吸机参数的设置
❖ PB840呼吸机 NIV（无创通气）→SPONT（自主呼吸模式）
→PCV（压力控制） ★吸气相压力（IPAP）通常吸气相压力从6-8cmH2O
开始，按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次2 －4 cmH2O，使潮气量至8－10 ml/Kg)，直到满意 的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持 水平。正常人上段食管括约肌的张力是 33±12cmH2O，为避免通气时发生胃胀气，IPAP的 选择应由低向高调，IPAP不宜超过30cmH2O。

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护理诊断
❖ 气体交换受损 与肺部感染引起的肺有效通 气面积减少有关。
❖ 清理呼吸道无效 与下列因素有关：肺部感 染分泌物多而粘稠，病人无力咳痰。
❖ 知识缺乏 与病人缺乏无创呼吸机佩戴的体 验及相关知识有关。
❖ 恐惧 与初次接触呼吸机害怕带来伤害有关。 ❖ 潜在并发症 面部压伤，胃胀气，吸入性肺

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概述
有创机械通气疗
机械通气
无创机械通气 无需建立人工 气道的正压通 气，通过鼻罩 或口鼻面罩实 施的机械通气

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无创通气的临床优点
❖ 可早期应用，不必考虑气管插管的指征； ❖ 患者痛苦小，减少急性呼吸衰竭的气管插管

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查体
T37℃，BP120／74mmHg， HR140次/分，R39次/分 神 清，精神差，出汗，颜面无 浮肿，面部、口唇、肢端紫 绀明显，呼吸促，扁桃体不 大，两肺呼吸音粗，两中下 肺闻及少量散在湿罗音，未 闻干罗音，心界不大，心率 140次/分，律齐，未闻杂音， 腹平软，全腹无压痛、反跳 痛，肝脾肋下未触及，肝、 肾区无叩痛，肠鸣音正常， 双下肢无水肿，四肢肌力、 肌张力正常。
❖ 禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的 脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）， 未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部 损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。
❖ NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治 疗手段。
❖ 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV ❖ ARDS（急性呼吸窘迫综合征） ❖ OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征) ❖ 对氧疗效果不佳的肺炎患者

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“铁肺”

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历史
（三）正压通气阶段
❖ 在二十世纪30和40年代陆续发明 “胸甲”式呼吸机、呼吸“夹克”、 “摇摆床”（rocking bed）、 “充气带”（pneumatic belt） 等
❖ 1947年，Woollam首先提出间歇 正压通气（IPPV）的概念，并于 60年代用于治疗COPD、神经肌肉 疾病所致的呼吸衰竭
吸气时间
0.8-1.2秒
吸气压力
<30cmH2O
呼气压力
<10cmH2O
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❖ 1984年，法国人Rideau提出了经 鼻罩正压通气方式治疗肌营养不良 症

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历史
（三）正压通气阶段
❖ 1989年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面） 罩双水平呼吸道正压BiPAP通气机，从而揭开 了无创正压通气的新篇章
❖ 20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan教授首 次使用经鼻面罩持续正压通气（CPAP）成功治 疗OSAS，被认为是无创通气复兴的标志

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5.护理措施
❖ （6）观察病人：包括受压面部皮肤的变 化，面罩是否漏气，呼吸频率变化，有无 腹胀、口干、眼痛以及排痰情况，人机对 抗等，如发现问题及时报告医生予以处理。
❖ （7）对人机配合不良，痰多不易排出， 通气效果差的病人据实进行有创通气。
❖ （8）遵医嘱应用抗生素及促进排痰药物。
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5.护理措施
❖ （3）记录上机时间、潮气量，观察有无漏气，记 录通气效果。
❖ （4）治疗中常规监测如下指标：神志、体温、心 率、呼吸、血压、血氧饱和度、皮肤颜色及心理 状况，呼吸系统体症状体征：呼吸频率、呼吸音 等；呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸 气时间、漏气量、人机同步性等。
❖ （5）随时记录心电、血氧饱和度的变化。及时抽 取血气分析。一般上机前抽血气分析，上机30分 钟后复查血气分析以便调整各呼吸参数，之后每4 小时抽取一次，记录并通知医生处理。稳定后每 班抽血一次，以监测持续通气效果。
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无创呼吸机的种类
传统呼吸机附加无创通气功能 为当前呼吸机的先进机型 具有多种模式（SIMV、BIPAP、 APRV、PAV、Autoflow、ATC 等） 具有完善的呼吸检测系统

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无创通气的适应症及禁忌症
❖ 适应症:患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌， 常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍 有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用 NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸 能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。

LOGO 呼吸机参数的设置
★呼气压力（PEEP）呼气压力从1-2cmH2O开始；逐
渐上调压力水平，一般不大于10cmH2O。 ★吸气时间 0.8~1.2秒 ★压力支持（PS）6~8cmH2O ★氧浓度（FiO2）既要纠正患者的低氧血症,又要防
止氧中毒,一般FiO2<50%-60%,若>60%,需小于24h 以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使 PaO2>60mmHg,维持SPO2在90％以上。
参数
常用值
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潮气量
8-10ml/Kg
呼吸频率
12-30次/分
吸气流量
递减型，足够可变，峰值：40-60L/min
肺部感染使肺泡内液体渗出增多，影响肺换气； ③肺泡表面活性物质减少，弹性降低。 ❖ 4.护理目标 ①病人憋气症状在行无创通气面后24 小时内缓解；②病人血气分析在48小时内回复正 常。

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5.护理措施
（1）氧疗：对于缺氧病人氧疗是改善缺
氧的主要手段。伴有二氧化碳潴留的慢性 患者，氧疗时必须注意保持低浓度吸氧， 防止血氧含量过高，因此时呼吸中枢的化 学感受器对二氧化碳反应差，主要靠低氧 血症对颈动脉、主动脉化学感受器的刺激 来维持。该病人不存在二氧化碳潴留，因 此无创通气面罩吸氧浓度65%，同时可根 据病情变化适当调整吸氧浓度。

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5.护理措施
❖ （2）无创机械通气采用鼻或口罩双正压呼吸机，是机械通
气治疗的突破性进展。该通气模式是在吸气相施加一个较 高的恒定压力，在呼气相施加一个较低的恒定压力，以达 到辅助通气和增加气体交换的目的，从而在短期内改善病 人缺氧和二氧化碳潴留的状态。

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护理评估
❖ 病史 患者，女性，40岁，因“咳嗽、咳痰，气 喘20余天，加重伴发热2天入院。既往无特殊病 史，无慢性咳嗽史，无肺结核接触史；20余天前 受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，咳嗽呈阵发性， 咳白色粘痰，咳嗽时感胸痛，伴乏力、纳差，伴 发热，发热呈间歇性，体温高达38.5℃，诊断为： 1两肺炎，2心功能不全，予积极抗感染、护心、 强心、营养心肌、活血化淤、改善微循环、利尿、 止咳化痰对症支持治疗后，患者气喘、紫绀仍明 显，心率快，120-136次/分，血压维持在正常范 围。复查血常规提示感染存在，复查胸片考虑为 肺水肿血气提示代碱，缺氧较前严重，经我科主 任会诊后为进一步治疗转ICU。