建筑施工临时排污许可证申请表
编号：（）______________字第______________号 申请日期： 年 月 日
申请单位： （签章）
法人代表： （签章）
建
筑
施
工
单
位
名称
××建筑公司
详细住址
××乡（镇）××社
法人代表
××
电话
××
环保人员
××
电话
××
现场施工负责人
××
电话
××
开工时间
×年×月
宜宾市环境保护局印制
项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准：
建设中及建成后对环境影响的分析：
周围相关方意见：
其他需要说明的问题：
审批意见：
经办人： 审批人： 审批机关盖章：
审核人：
年 月 日
竣工时间×年×月
工
程
基
本
情
况
建设单位
××单位
工程名称
××工程项目
工程详细地址
××乡（镇）××社
总投资（万元）
××
建筑总面积
砖混面积
框架面积
磨石面积
机械填挖土石方
m2
m2
m2
m2
m3
建
筑
施
工
排
污
治理情况源自建筑噪声施工阶段主要噪声源
预计施工进度
噪声值db(A)
治理（控制）措施
土石方
装载机、
推土机等
×年×月开始×年×月结束
75
优化设备和优化时间
基 础
钻机等
×年×月开始×年×月结束
75
优化设备和优化时间
结 构
撑搅拌机、
振捣棒等
×年×月开始×年×月结束
75
优化设备和优化时间
装 修
升降机、
磨石机等
污水浓度
50mg/L
排放量
1000吨
排放去向
××河
沥青烟源
个敞口点
排放时间
小时
施工扬尘
遮尘布遮挡、水冲轮胎
施工场地平面图
备注
本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。