癌痛的规范化治疗
LOGO
.
1
LOGO
“我是痛死的！”
----这是一个癌症患者的临终遗言 疼痛—难过！
.
2
癌痛如何 治疗？
癌痛如何 评估？
三阶梯治疗 原则的新进展？
阿片类药物 会成瘾性？
.
LOGO
3
一、概 述
LOGO
❖癌痛定义
▪ 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛， 通常为慢性疼痛
❖根据原因分为 一、概述
❖我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡 近140万人。
.
5
一、概 述
LOGO
2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认
五
大 生
呼吸、脉搏、 血压、体温
命
＋
体
征
疼痛
重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好
.
6
一、概 述
LOGO
❖无痛人与生俱来的基本状态,基本权利, 基本要求
3、第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，
如果常规剂量控制控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，
直至完全控制疼痛为止。 .
16
非甾体抗炎药（ NSAIDs ）
LOGO
非甾体类抗炎药(NSAIDs):布洛芬、双氯芬酸、对 乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等。
NSAIDs特点： ❖ 解热、镇痛和抗炎 ❖ 无耐药性和依赖性 ❖ 有剂量极限性（天花板效应） ❖若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片
过量 镇痛 疼痛
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York,
Hemisphere Publishing, 1990, p .51, adapted from Twycross, 1982.
❖无痛简单的说就是：
无痛活动
无痛休息
无痛睡眠
.
7
二、癌痛如何评估？
LOGO
❖合理、有效进行止痛治疗的前提 ❖相信患者的主诉
▪ 疼痛是一种主观感受 ▪ 病人自我评估为主
“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”
.
8
二、癌痛如何评估？
LOGO
应遵循“常规、量化、全面、动态”评估原则
常规评估原则： ＆ 将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 ＆ 在患者入院后8h内完成
▪ 与肿瘤侵犯相关的疼痛(78％左右) ▪ 与癌症治疗相关的疼痛(10％左右) ▪ 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8％左右)
.
4
一、概 述
LOGO
❖全球每天至少500万癌症患者在遭受疼痛折 磨
❖癌痛可能发生在癌症的各个阶段
❖初诊癌症患者约有1/4出现疼痛
❖晚期患者约3/4伴有疼痛
❖其中1/3的患者为重度疼痛
15
按阶梯给药
LOGO
1、根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时 就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从一 阶梯开始；
2、第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限， 即有天花板效应，因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果 疼痛不能控制，不应再加量、换用联用同一阶梯的镇痛药物， 应选择更高阶梯的镇痛药物。
类
.
17
NSAIDs不良反应
与用药剂量及使用持续时间相关
❖ 消化性溃疡、消化道出血 ❖ 血小板功能障碍 ❖ 肝功能损伤 ❖ 肾功能损伤
LOGO
如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量 已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；
如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。
.
18
弱阿片类药物
LOGO
可待因、双氢可待因、强痛定、曲马多等。
➢早在1914年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争 议。 ➢很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片类药物只能使用很 短的时间，这主要是镇痛作用不佳 ➢NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的 相关不良反应也不少
弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势
.
19
盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸 羟考酮控释片
优势：强阿片类药物无封顶效应 强阿片类药物长期使用无明显器官毒性 强阿片类药物直接镇痛，副作用小 强阿片类药物可个体化用药 强阿片类药物经过广泛深入的研究 强阿片类药物剂型丰富，应用方便
.
22
盐酸羟考酮
奥施康定
AcroContin®技术
LOGO
常规评估方法：
＆ 数字分级法
＆ 面部表情评估量表法
பைடு நூலகம்
＆ 主诉疼痛程度分级法
.
9
二、癌痛如何评估？
LOGO
1. 数字分级法
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
.
10
二、癌痛如何评估？
LOGO
2.面部表情评估量表法: (Wong-Baker) 脸谱评分法
❖ 医护人员据患者疼痛时面部表情状态进行评估 ❖ 用于儿童、老年人，及存在语言或文化差异或其他
交流障碍的患者。
.
11
二、癌痛如何评估？
LOGO
3.主诉疼痛程度分级法
(1)轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰
(2)中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物， 睡眠受干扰。
(3)重度：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡 眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体 位
.
12
三、三阶梯镇痛方案
.
20
最新进展！
LOGO
传统：弱阿片（如可待因/曲马多和二氢可待因） +非阿片类镇痛药物治疗中度疼痛
现在：低剂量的强阿片+非阿片类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药物
Ripamon. ti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7) 201221
强阿片类止痛药
LOGO
LOGO
重度疼痛 中度疼痛
强阿片类药物 ± NSAIDs ± 辅助用药
弱阿片类类药物 ± NSAIDs ± 辅助用药
轻度疼痛 NSAIDs ± 辅助用药
.
13
基本原则
❖按阶梯给药 ❖口服给药 ❖按时给药 ❖个体化 ❖注意具体细节
.
LOGO
14
按时给药的原理
LOGO
PRN给药方案
疼痛病人需要新的药量
2013年NCCN对于曲马多和可待因的态度 LOGO
➢ 剂量转换表中删除曲马多的换算率
➢ 曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再 摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的 日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果 依然不如吗啡。
➢ 可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6葡糖甘酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作 用；对于这类人群应避免使用可待因。
奥施康定®片