阿片类药物处方一般原则
2015修正：滴定之后的后续处理更明确
• 必要时提高按时给药以及按需给药剂量 • 增加剂量速度的依据: 考虑症状严重程度、镇痛药的起效时间 & 维持时间 • 在剂量快速增加但又镇痛效果不佳的患者，早期做其他的治疗 (如阿片转换)
2015修正：强调转换前需进行充分的剂量滴定
• 若疼痛控制不佳 (即使已滴定好)或目前药物副作用太大 -> 考虑阿片转换
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患者教育
2015新增:
- 阿片类药物仅用于治疗癌痛，不能辅助用于睡眠、焦虑或其他情绪症状的治疗 - 患者及家属与医师密切合作，可以安全使用这些药物并使癌痛得以足够的缓解，
同时避免不良反应的发生 - 确保患者/家属知道如何与医生/医院联系
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神经病理性疼痛的治疗
在阿片类药物用药基础上，抗抑郁药和抗惊厥药为一线辅助药物
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芬太尼贴剂使用原则
芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因 此不建议初始使用
仅推荐阿片耐受患者疼痛控制之后使用， 可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依 从性差的患者
Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. B*r J
• 其他影响阿片转换的因素包括: 费用、保险给付限制、患者状况的改变 (吞
咽困难, NPS status, 管饲)
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阿片未耐受患者滴定
口服
起始剂量
5-15mg morphine or equiv.
再评估
IV 或 PCA
2-5 mg morphine or equiv.
再评估
后续管理 口服 2-3 cycles后若效 果不佳，考虑 静脉滴定
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阿片类药物治疗
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新增“阿片类药物使用相关的术语”
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阿片类药物处方一般原则
• 适当剂量= 为能减缓疼痛且不造成无法处理的副作用的剂量 • 口服为最常见给药方式 • 减量原则: 10-25%为原则+ 后续评估
Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015
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物达峰时或剂量末期减缓疼痛 15 *
爆发痛处理
突发痛（事件性疼痛）: 预处理 剂量末期疼痛: 剂量↑或频率 ↑ 无法控制的持续疼痛: 剂量↑ 解救剂量: 24小时剂量10%-20%
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阿片转换原则
• 阿片转换时机：疼痛控制不佳 或目前药物副作用太大
如果转换前疼痛是有效控制的，减量25-50%
如果转换前疼痛是无效控制的，使用等量(100%)或增量25%
便秘应给予预防性治疗
2015新增/修正: 1. 新增:口服磷酸钠仅急性肾功
能不全患者须极为谨慎 2. 修正: 磷酸钠溶液、生理盐
水或自来水灌肠24小时不超 过2次 3. 新增: 使用直肠栓剂和/或灌 肠中性粒细胞减少症或血小 板减少症患者禁用
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谵妄的处理
谵妄: 2015新增:如果排除其他原因，考 虑阿片类药物减量或更换阿片类 药物
口服吗啡转换成芬太尼贴剂: 2mg/天吗啡 = 1mcg/h芬太尼贴剂 芬太尼贴剂转换成口服吗啡: 上述的转换系数不适用
2014原有转换表删除:
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芬太尼贴剂使用原则
贴剂注意事项 • 必须在疼痛稳定控制后，才能转换成贴剂 • 贴剂不适用于剂量需要经常调整的不稳定的疼痛患者； 发烧/使用电热
灯/电热毯患者 (会加速吸收，禁忌)；阿片未耐受患者 • 贴上贴剂后的前8-24小时特别需处方prn 短效止痛药 • 芬太尼贴剂镇痛持续时间为72小时，但某些患者每48小时就需要更换
NSAIDs长期使用须特别谨慎，因许多癌症患者 是高风险人群: -肾毒性、胃肠道毒性、心血管毒性
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知识回顾 Knowledge Review
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维持治疗
2015修正：维持治疗处理更明确
• 对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效 药物，以提供镇痛背景剂量；转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的 50%-100%，取决于可预期的疼痛发展病程
2015新增：强调长效阿片类药物的增量时机 • 如果患者持续需要定期给予按需给药、阿片类药物按时给药未能在药
再评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
口服
IV 或 PCA
过去24 小时内 10-20%
剂量
后续管理 口服 2-3 cycles后若效 果不佳，考虑 静脉滴定
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后续疼痛处理
2015新增: 疼痛持续4-6 分或7-10分: 考虑转换
所有疼痛都必须有:
• 按时给药 + 解救剂量 • 继续便秘治疗 • 心理社会支持 • 家属/照顾者的卫教 • 综合治疗 • 2015新增: 增加或调整辅助镇痛药
量化
• 全面评估：时机 +内容 全面
• 再评估
动态
常规
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筛查 评估 处理 再评估
筛查
评估
治疗
管理
重度疼痛是肿瘤急症 Severe uncontrolled pain is
a medical emergency
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目录
癌痛管理原则
• 总论、评估、管理/干预、再评估
临床操作事项
• 阿片类药物治疗 • 综合治疗
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阿片未耐受患者滴定
2014版
2015版
疼痛分数未改变或加重 疼痛未改变或加重
给药后评估 2015版修正
疼痛分数降到4-6分
疼痛减轻但未得到足够控制
疼痛分数降到0-3分
疼痛改善且得到足够控制
Practical & easier to determine outcome!
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阿片耐受患者滴定
初始剂量
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剂量转换表
以下药物在肾功能不稳定患者代谢产物 蓄积于体内，须谨慎使用: -可待因、吗啡、二氢吗啡酮 -2015新增: 氢可酮、羟吗啡酮
2015新增: 混合激动拮抗剂治疗癌痛的作用有限；但它们可用
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于阿片类药物所致瘙痒的治疗。不可与阿片类药物激动剂合用。
芬太尼贴剂使用原则
2015修订转换系数:
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抗抑郁药
抗抑郁药： 用于治疗神经病理性疼痛的剂量 可能比用于治疗抑郁症小 •度洛西丁：2015修正起始剂量为 20-30mg /天 (2014: 30-60mg) • 文拉法辛：2015修正起始剂量 为37.5mg /天 (2014: 50-75mg)
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非阿片类药物
APAP：肝损害 复方阿片制剂（含APAP）谨慎使用或根本不要用 -剂量限制
2015 NCCN成人癌痛指南更新汇总
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目录 癌痛管理原则 临床操作事项
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疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分
生存情况与症状控制情况相关，且 疼痛管理有助于提高生活质量。疼 痛管理是癌症治疗必要的一部分
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所有的患者都必须筛查疼痛，评估贯穿始终
• 所有的患者都必须筛查疼痛
• 疼痛强度需要量化