1注：检查结果栏中，合格顶打“√”，不合格顶打“×”。

施工前HSE准备工作检查确认表编号：动土作业申请批表申请日期：编号：注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。

动土作业平安检查记录表日期：编号：注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。

狭窄空间动土作业申请、审批表申请日期：编号：注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。

HSE会记录工程项目承包商施工资格确认书证书编号：企业名称：地址：担任人：资质品级：范围：有效期限：控制部意见：控制部（章）年月日工程项目承包商平安资格确认书证书编号：企业名称：地址：平安担任人：HSE业绩：有效期限：HSE部意见：HSE部（章）年月日承包商施工平安协议书承包商：承包工程项目：海南实华炼油化工有限公司HSE管理部一、立协议单位：发包单位：海南实华炼油化工有限公司以下简称甲方，承包单位：以下简称乙方。

二、立协议目的：甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“平安第一，预防为主”的方针，根据国家有关律例，明确双方的平安生产责任，确保施工平安，双方在签订工程项目合同时，签订本协议。

三、协议内容：1、甲乙双方必须认真贯彻国家、处所各级政府、平安生产主管部分颁布的有关平安生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关平安生产的律例、标准、条例。

2、甲乙双方都应有平安管理组织体系，各级平安生产岗位责任制及平安检查制度、平安教育制度等相应的平安管理制度，各工种要有平安操纵规程，特种作业人员要持证上岗。

3、双方要明确该工程项目的施工、技术、平安担任人。

(见甲乙双方相关担任人签字表)4、申请签定《承包商施工平安协议书》时乙方必须提交如下资料：(1)、由甲方控制管理部核发的《工程项目承包商施工资格确认书》、HSE管理部核发的《工程项目承包商平安资格确认书》。

(2)、介入施工人员挂号表（包含：姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可证号）；特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一张。

(3)、主要施工设备、器具挂号表（包含：设备名称、规格型号、数量、平安防护装置及防爆情况）。

5、乙方所有人员在入厂前必须接受相关监理公司组织的入厂平安教育，并经考试合格后签订《外来人员平安许诺书》，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人100元交纳平安包管金，工程结束后无违章者如数前往。

6、乙方应严格执行甲方《承包商平安管理规定》、《施工检修作业平安管理制度》、及其它平安管理制度、规定。

7、乙方施工作业前必须规画下列手续：(1)、施工如需动火，必须申请规画《用火作业许可证》（简称火票），由相关监理公司签发。

(2)、作业如需破土或破路，必须申请规画《破土作业许可证》（简称破土票）或《破路作业许可证》，由工程管理部及相关监理公司签发。

(3)、施工中如需进行爆破作业，必须由甲方施工管理部和HSE 管理部等有关部分一同商定“平安施工爆破协议，爆破作业要严格执行协议中所列内容要求。

(4)、作业如需使用电器设备或工具，须依照《临时用电平安管理规定》向相关监理公司申请规画《临时用电许可证》（简称临时用电票），写清用电量、用电计划、时间等，任何步队或个人决不允许随便接用电源。

(5)、如需进入设备作业必须安插监护人后向相关监理公司申请规画《进入设备作业许可证》（简称进入设备作业票）方可作业。

(6)、但凡进行重年夜项目施工和较年夜设备吊装，都必须将施工平安办法及吊装计划提前报甲方施工管理部分批准，并报HSE 管理部备案。

8、乙方施工中必须严格遵守下列规定：（1）、乙方在确定作业场合后，必须配置适当的灭火器具，摆放在现场作为意外火灾产生时早期扑救办法。

(2)、乙方机动车辆在甲方厂区进行运输工作，依照有关部分制订的行车路线、速度行驶，，必须持有正式驾驶执照。

(3)、乙方施工所用电器、机械设备要合适作业场合的平安要求并有专人担任，防雨设施和接地呵护应合适规定。

(4)、施工用边角料要在指定地址集中堆放，并及时运走。

(5)、易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人担任保管。

(6)、所有施工作业场地绝不允许随便占用或梗塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时，应提前联系，经批准后方可实施。

(7)、危险作业区域（年夜型设备吊装对接、电气设备试压、各类焊口探伤、爆破作业等）应按规定设置明显的警示牌及防护设施，需要时应设警戒。

(8)、施工作业时，必须按作业规范和要求采纳各种平安防护办法和人身防护办法，施工人员必须戴平安帽。

高空作业人员必须系平安带，禁止抛扔工具、物件和杂物。

三级和特级高处作业需规画《高处作业许可证》（简称高处作业票），由相关监理公司签发。

9、违返本协议的处理意见：按《HSE检查、考核和奖罚规定》执行。

10、施工作业中产生事故的处理规定：(1)、乙方在施工作业中产生事故，根据中国石油化工集团公司《职业平安卫生管理制度》中所规定，应由乙方担任调查处理、统计和上报。

(2)、产生死亡1人或重伤3人以上事故，乙方在担任调查处理事故的同时应抄送甲方HSE部备案。

(3)、乙方在施工作业中由于违反各项制度及规定而造成事故和自身损失的，由乙方担任。

(4)、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方人员受伤或生产损失，要承担责任并包赔全部损失。

11、本协议未尽事宜，双方应依据有关规定协商解决，本协议与工程施工协议具有同等效力。

12、双方产生争议，可协商解决，协商不成由工程所在地人民法院仲裁。

13、本协议书一式四份，甲方HSE部、工程管理部、监理公司、承包商各持一份。

14、本协议自甲乙双方代表签字后生效，工程结束后，乙方应速规画离厂手续（平安抵押金，要在工程结束后半月内结清），本协议书即行终止。

甲方：单位名称：（盖印）乙方：单位名称：（盖印）代表：（签字）代表：（签字）年月日年月日甲乙双方相关担任人签字表HSE管理方面检查表施工用电、用水检查表现场施工专业方面HSE检查表HSE管理方面检查表施工用电、用水检查表现场施工专业方面HSE检查表HSE月度考核表HSE年度考核表注：全年产生两起或两起以上重年夜HSE事故的，评定结果只能为不合格。

罚款通知单编号：回执注：罚款通知单和回执各一式两份，项目部和承包商各保存一份。

海南炼化项目爆破作业许可证请用圆珠笔填写装置/单位/区域：作业担任人：德律风：作业人员：监护人：作业内容：以下所有内容必须由相关的平安、技术等人员进行签字确认。

如果作业条件、工作内容等产生异常变更，必须立即停止作业，本许可证同时作废。

注意：任何人未佩戴平安帽，不得进入施工爆破现场。

许可证起止时间：从年月日时分至年月日时分监护人意见：爆破技术人员意见：签名：签名：EPC担任人审批意见：签名：监理公司担任人：签名：本许可证一联为作业人持有、二联申请单位存、三联监理HSE存、保管期为一年。

海南炼化项目高处作业许可证请用圆珠笔填写工程名称：作业级别：施工单位：施工地址：施工担任人：德律风：专业担任人：作业人员：作业内容：如果作业条件、工作规模等产生异常变更，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有注意事项必须有人签字确认弥补平安办法：作业许可证签发本许可证的有效期从年月日时分施工单位担任人意见：签名：监理公司责人意见：签名：作业单位担任人意见：签名：作业单位专业工程师意见：签名：特级高处作业签发工程部担任人意见：监理公司担任人：签名：时间：签名：时间：本许可证一联为作业人持有、二联为施工单位存、三联监理HSE存、保管期为一年请用圆珠笔填写申请作业单位：装置/单位/区域：设备编号：设备名称：作业担任人姓名：德律风：作业人员姓名：监护人姓名：作业内容：如果作业条件、工作规模等产生异常变更，必须立即停止工作，本许可证同时作废弥补平安办法：注意：任何人未佩带有效防毒面具，不得进入存在有害气体的处所许可证起止时间：从年月日时分至年月日时分监护人意见：签名：作业单位技术员意见：签名：作业单位领导审批意见：签名：监理单位HSE审批意见：签名：本许可证一联为作业人持有、二联申请单位存、三联监理HSE存、保管期为一年请用圆珠笔填工程名称：施工单位：施工地址：电源接入点：用电设备及功率：工作电压：作业担任人：作业人员：用电担任人：电话：弥补平安办法：本许可证从年月日生效本许可证从年月日终止一年请用圆珠笔填写施工现场空中开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须规画破土作业许可证申请作业单位：工程名称：作业地址：施工单位：：德律风：施工单位担任人：德律风：作业担任人：：作业人员：作业内容：如果作业条件、工作规模等产生异常变更，必须立即停止工作，本许可证同时作废…许可证起止时间：从年月日生效许可证起止时间：从年月日终止作业许可证签发施工单位担任人意见：签名：工程部担任人意见：签名：监理公司HSE审批意见：签名：本许可证一联为作业人持有、二联申请单位存、三联监理HSE存、保管期为一年。

请用圆珠笔填写装置/单位/区域：申请人：用火申请单位：设备位号：设备名称：明火用火人员：特殊工种类别：特殊工种证件号：其他用火人员：特殊工种类别：特殊工种证件号：用火作业部位及内容：监护人：工种：用火作业时间：年月日时分至年月日时分用火结束查机具、余火和电源切断情况验收人：日期：本许可证为三联，一联用火人持有、二联用火单位存、三联监理HSE存、保管期为一年。