改善湘江水质、保障饮水安全调查问卷
尊敬的女士、先生：
您好！我是湖南农业大学的学生，我们正在进行一项有关“改善湘江水质、保障饮水安全”的调查，目的是想了解居民对治理湘江、改善湘江水质重要性的认识，及其对保障居民饮水安全的价值有多大。
请您从百忙之中抽出一点时间来帮助我们完成这项工作。
本问卷中没有对或错，是为了学术研究，以及给政府一定的参考。
请您放心作答，我们将对您的问卷严格保密。
下面就想请您对我们的问卷作出回答，对于您的支持与合作，我们感到万分感激。
被调查人姓名：；性别：
调查人姓名：
调查日期：
调查时间：点分到点分
调查地点：
问卷编号：
注意：1 最好询问家庭的户主
2 最好不要询问不足18岁的未成年人
A部分：我们想了解一下您的情况。
1、户主年龄：。
3、婚姻状况：（1）已婚（2）单身
4、家庭人数：。
5、家庭经济来源：。
6、接受教育的程度：。
7、您的职业: 。
（1）政府行政管理人员（2）高校教师
（3）学生（4）科研院所研究人员
（5）企事业单位职工（6）农民
（7）下岗/待业（8）离退休
（9）其他
8、家里每年的总收入（包括奖金工资收入、财产收入及其他）：。
（1）自已拥有的（2）租的
10、房子的面积：平方米；
11、居住的地：。
12、在当地居住的时间：。
B部分：我们想了解一下您对湘江污染和治理现状的看法。
1、您知道湘江是我们湖南的“母亲河”吗？（）
A、知道
B、不知道
2、您经常到湘江边去游玩吗？（）
A、经常
B、偶尔
C、从来没有
3、您认为湘江流域的环境污染与生态破坏的状况如何 ( )。
A、严重
B、不太严重
C、没有问题
D、不知道
（客观介绍湘江的污染情况，湘江总体水质在20世纪90年代呈恶化趋势,致使污染加剧的主要因子是总大肠菌群、总磷、石油类和总汞;主要污染源为工业重金属污染和生活废水污染,近年来生活废水污染日益突出,工业污染中重金属污染明显;在干流不同河段中,株洲、湘潭和长沙河段污染最为严重！）
4、您认为湘江流域当前面临的环境污染问题主要有以下哪些？( )。
A、水污染
B、大气污染
C、植被破坏
D、固体废弃物污染
E、重金属污染
F、其他
您认为最严重的是（）
5、您认为湘江流域的环境污染现象是由下列哪些原因造成的 ( )。
A、人们的环保意识差
B、政府对环境问题重视程度不够
C、人们的守法意识差
D、企业只注重自身发展而忽视环保
E、人口膨胀
F、消费速度增长
G、经济发展速度过快 H、周边地区的环境污染与生态破坏的影响
6、您认为湘江流域的污染是否需要治理（）。
A、需要
B、不需要
C、无所谓
（回答B，调查终止）
7、现在政府投资100多个亿来治理湘江流域的污染，您对这个计划的态度是
（）。
A、支持
B、不支持
C、无所谓
回答B的原因是。
（a、钱花的太多，继续调查； b、还没到需要政府出资治理的程度，继续调查；c、应由污染企业来出资治理，终止）
C部分：下面我们想和您谈谈湘江水质的对保障居民用水安全和身体健康的影响
1、您的生活用水来源是（）。
A、自来水
B、井水
C、桶装水
D、其他
2、如果生活用水被污染了，您会怎么办？（）
A、找政府投诉
B、找当地环保部门解决
C、自己买净水设备解决
D、找企业索赔
E、通过新闻媒体曝光
F、购买桶装水
3、那么您认为现在的生活用水水质安全吗？（）
A、安全
B、还好
C、不安全
D、不知道
4、您家里是否有因为饮水不健康出现过生病的事件？（）
A、有
B、没有
C、不确定
D、不知道
5、您是否认为湘江水质的好坏会影响到您的健康？（）
A、会
B、不会
C、不知道
D部分：湘江水质估价
给出污染照片（图片1），描述目前湘江流域的水质状况。
因此，如果不采取行动，那么这些河流中水质将会因为污染的增加而趋于更加恶化。
如果湘江污染得到有效的治理，如：未来几年湘江流域水污染控制规划中包括为沿河的城市修建新的污水处理厂，以及强迫沿岸的工厂安装水污染控制设备或关闭某些工厂等，可以将湘江水质治理到（图片2）的状况。
实现这样的水质控制规划是需要花费一定的经费的。
因此，为了保持湘江水环境质量和居民饮水安全，政府会花一些资金来治理湘江，但是这些钱远远是不够的，可能要向您的家庭收取一些费用。
1、您能理解上面我们介绍的这些信息吗？
2、您希望湘江水质得到改善吗？（）
A、愿意
B、不愿意
C、与我无关
3、为了使湘江水质从现在状况（图片1）改善到将来状况（图片2），您的家庭愿意支付一些钱吗？ ( )。
A、愿意
B、不愿意
4、题1中选B的原因是（）
5、现在您家里的水费每月或季度是元。
6、如果把增加的费用放在自来水的价格里，您是否愿意接受（）。
A、愿意
B、不愿意
C、其它方式。
7、如果题6中选A的话，那么每月从您家的水费里收取我们出示给您的数额，您觉得可以接受吗？
出示随机抽出的数额（）( 是/否)同意对于同意与不同意依次往上和往下加或减价的 ( )（是/否）同意（随机从数额2、5、10、15、20、30元/月中抽取一个）（若30元/月同意的话，则追加50元/月）
8、您对保护和改善湘江水质有什么建议，欢迎在以下空白处提出!
前四张为污染图片，后四张为治理好后图。