如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退 管1~2cm再试
夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导 管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高， （上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试）
最后可行纤支镜定位
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听诊确定左侧DLT的“三步”方式
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1 单肺通气策略
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单肺通气（One-lung ventilation， OLV）
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理想的单肺通气
导管位置理想
双腔气管导管（DLT），支气管阻塞导管（BB） 传统听诊法，纤支镜引导法
功能性肺隔离
隔离不充分怎么办？
通气充足，氧合充分
单肺通气管理原则 低氧血症怎么办？
常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适
男性170cm，39F/41F 女性160cm，35F/37F 男性<160cm，37F，女性<152cm，32F 过粗：支气管腔置入困难 过细：支气管套囊充气>3ml
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DLT型号选择
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理想大小的DLT
能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有 少量的漏气
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精品资料
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
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绝对适应证
隔离一侧肺以避免渗漏或污染
感染 大出血
控制通气的分布
支气管胸膜漏 支气管胸膜皮肤漏 需要开放大呼吸道的手术 一侧肺大的囊肿或肺大疱 支气管系统破裂 一侧肺病变引起致命的低氧血症
单肺灌洗
肺泡蛋白沉积症
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
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听诊确定左侧DLT的“三步”方式
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左侧DLT置管常见错误
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操作
夹闭右侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 左侧套囊放气
进入太深 （入主支气管）
进入太浅 （在气管内）
误入对侧 （入右主支气管）
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用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
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相对适应证
利于外科手术暴露——优先考虑
胸主动脉瘤 全肺切除术 上侧肺叶切除术 暴露纵膈 胸腔镜手术
利于外科手术暴露——中度优先考虑
中或下侧肺叶或肺段切除术 食管切除术 胸段脊柱手术
单肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态 单侧肺疾患引起的严重低氧血症
外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静 脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺
血管扩张剂可降低HPV 所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制HPV！ HPV是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻
滞对HPV影响很小
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单肺通气管理
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麻醉诱导后仰卧位平均6%的肺实质将发展成肺 不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到5% 左右，但会主要集中在下侧肺。
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右侧DLT的适应症
左主支气管入口的解剖学异常
外部或管腔内肿瘤压迫 胸段降主动脉瘤
手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ部位涉及左支气管
左肺移植 左侧支气管破裂 左肺切除或左侧袖状切除*
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右侧DLT
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右主支气管较 短，右上肺开 口距隆突仅 1.5~2.0cm。
纤支镜下，右 支气管导管的 侧孔须与右上 肺开口相对
左侧DLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管 主干直径小1~2mm
左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效性 只有50~69%
但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异
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同一生产商的同型号导管的尺寸差异
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DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
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检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、 10ml）
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缺氧性肺血管收缩 Hypoxic pulmonary vasoconstriction， 21 HPV
侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLV OLV期间HPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能
减少50%的血流流向非通气侧肺 主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩
听诊闻及呼吸音
左侧
左侧和右侧
右侧
没有呼吸音或明显 没有呼吸音或明显 没有呼吸音或明显
减弱
减弱
减弱
左侧
左侧和右侧
右侧
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纤支镜引导和定位
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最可靠的方法还是纤支镜引导
与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超 过1/3，其中14%严重错位
严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下 叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支 气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管
非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特 定时间内达7%～30%
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纤支镜引导和定位方法
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气管后壁的膜部
右上叶支气管特征 性的三支分叉结构
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纤支镜引导和定位方法
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1 2 3
蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方5mm处2020/10/28
右侧DLT
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低氧血症的原因
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导管位置不正确（最常见） 单肺通气及侧卧位的影响 缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制 其它因素的影响
剖胸后胸腔负压 手术操作刺激 低血容量 心律不齐及心肌抑制等因素 心排血量下降
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DLT型号选择
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左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般情 况下选用左侧DLT
直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆 时针旋转90°，移除管芯，继续送入，直至遇 到轻微阻力
旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远 端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管
置管深度
距门齿12+（身高/10）cm
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DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
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确定位置
两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音 确定导管不在食管内
OLV开始后建议马上施行补偿手法，可有效减少 肺不张的发生
OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻力 （PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。
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单肺通气管理
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小潮气量（5-6ml/kg）复合5cmH2O PEEP
达到最佳FRC状态 持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加 大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血