三、出入量记录单
• 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手 术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患 者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状 况，对掌握病情、确定治疗很重要。
正常成年人每日水的出入量
水的入量（ml）
水的出量（ml）
饮水
1000～1300 皮肤不感性蒸发 500
140 38
130 37.5
120 37
110 36.5
100 36
× ×× ×
·· · ○ ··
·
○
··
· ·· ·
90 35.5
80
物理降温的绘制
脉搏曲线的绘制 • 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， • 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温
符号外划“○”。
时
间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满
脉短绌的绘制
呼吸曲线的绘制 • 也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写
计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记 呼吸应当记录在上方； • 使用呼吸机的患者以黑笔画
16
17
18
18
16
16 16
呼吸的填写
• 用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 ➢ 大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”， 大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用 “E”表示，12/E ➢ 尿量：记前一日的总量 ➢ 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母 为入量
大便（次） 1
0
※
1/E 0/E
12/E
1
小便（ml）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ出入量（ml）
体重（kg）
血压（kPa）
身高（cm）
其他
大便次数
➢ 体重：以kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 ➢ 身高：以cm计算填写，新入院应记 ➢ 血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周
至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内， 下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后； ➢ 其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录 管路情况等；
身高（cm） 其他
尿管
0
※
1/E 0/E
900
1050
1100 1250
1700
1620
2600
2000
115/80 120/80
1
2
3
4
12/E 1400
1 1020
停
其它
二、医嘱单
• 医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医 护人员共同执行。
• 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的 依据。
• 医嘱记录单 ➢ 长期医嘱单 ➢ 临时医嘱单
• 各种执行卡 ➢ 服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单
• 长期医嘱执行单 ➢ 包括序号式、表格式、粘贴式
二、医嘱的处理
1.处理原则 • 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者应签全名
2.处理方法 • 长期医嘱
➢ 医生开写长期医嘱；于长期医嘱单上，注明日期和 时间，签上全名
一、体温单
• 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入 院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出 入量、血压、体重等。 ➢ 住院期间体温单排列在病历的最前面 ➢ 出院病历体温单排在最后面
姓名 刘××
表18－1 体 温 单（范例）
科别 骨科
病区 13
床号 1
住院号 20088943
• 备用医嘱 ➢ 长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执 行之间有间隔时间；哌替啶50mg im q6h prn ➢ 临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要 时才执行 ✓ 执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5g po sos ✓ 一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g q2h×5
出入水量记录单
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 .
日期 月 日 时间
摄入物
含水量 （毫升）
排出物
含水量 签名 （毫升）
• 眉栏用蓝钢笔填写 • 7am～7pm用蓝钢笔填写,7pm～7am用红钢笔填写 • 记录均以ml为单位 • 记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，
记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行
食物含水
700～900 呼吸道蒸发
350
代谢水 总量
300
粪便排水
肾脏排水
2000～2500
150
1000～ 1500
2000～ 2500
• 脱水 ➢ 入量不足：饮水量不够、禁食、上消化道变病不能 摄入 ➢ 出量增加：呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量出汗、 过度呼吸、大手术、利尿剂的使用等。
• 水过多/水中毒 ➢ 入量过多：输入过多液体、溺水； ➢ 出量不足：右心衰竭、各种肾炎和肾病、肝硬化等。
• 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复 测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母 “v”（verified，核实）。
时
间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
摄
氏 41
40.5
40
·
39.5
160
39
150 38.5
12mn 午夜12点 DC
口服 停止
• 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后 医嘱方才失效 ➢ 一级护理；消心痛10mg po tid
• 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行， 一般只执行一次 ➢ 立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1ml H st ➢ 限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等
大便（次） 1 小便（ml） 1020 出入量（ml） 体重（kg） 48.5 血压（kPa） 120/85
其他
身高（cm）
0
※
1/E 0/E
900
1050
1100 1250
1700 2600 1620 2000
115/80 120/80
12/E 1400
1 1020
血压
大便（次） 1 小便（ml） 1020 出入量（ml） 体重（kg） 48.5 血压（mmHg） 120/85
hs
临睡前
qod qd
隔日一次 每日一次
缩写 bid
中文意译 缩写
中文意译
每日二次 id
皮内注射
tid qid q4h q6h am, AM
每日三次 每日四次 每4h一次 每6h一次 上午
H im iv ivgtt ac
皮下注射 肌内注射 静脉注射 静脉滴注 饭前
pm, PM 下午
pc
饭后
12n
中午12点 po
手
术 于
41
九时十
分
40.5
40
手术时间的填写
体温曲线的绘制 • 口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○” • 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接 • 体温不升时，可将“不升”二字写在35 ℃ 线以下
• 物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在 物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前 温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连；
3.注意事项 • 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头
医嘱； • 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行； • 医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对
后注明查对时间、签全名。
• 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班 记录上注明；
• 凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改， 应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取 消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。
• 了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据 • 常用于
➢ 大面积烧伤 ➢ 大手术后 ➢ 心脏病 ➢ 肾病 ➢ 肝硬化、腹水 ➢ 休克
• 饮水量 • 食物含水量 • 输入的液体量
• 尿量 • 大便量 • 呕吐量 • 咳血量 • 痰量
• 胃肠减压量 • 腹腔抽出液量 • 各种引流液量 • 伤口渗出量
第一节 医疗与护理文件的记录和管理
一、医疗护理文件的记录
（一）记录的意义
• 提供信息 • 提供教学与科研资料 • 提供评价依据 • 提供法律依据
（二）记录的原则
• 及时 • 准确 • 完整 • 简要 • 清晰
二、医疗护理文件的管理
• 管理要求 • 排列顺序
第二节 医疗与护理文件的书写
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
摄
氏 41
40.5
40
·
39.5
160
39
150 38.5
140 38
130 37.5
120 37
110 36.5
100 36
90 35.5
80
· ·○ ··
··
· ○ ·· ·
·
··
○
·
··
·· ··
· · ·······
脉搏曲线的绘制
体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
脉搏曲线的绘制 • 脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线
• 每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结， 并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内。
• 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24 小时制。
╳ ╳ 医院体温单
姓名 王×× 科别 外科 病室 三 床号 36 住院号 381126