填写姓名、科别、病区、住院号及 日期及住院日数等项目。 ➢ 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、 日，如2007一01一04其余六天只写日。如在 六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、 月、日或月、日。 ➢ “住院日数”从入院第一天开始填写，直至 出院。
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一、体温单
❖ 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以 手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十 四天为止。若在十四天内进行第二次手术， 则将第一次手术日数作为分母，第二次手术 日数作为分子进行填写，如3/7表示第一次手 术后7天，第二次手术后3天
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一、体温单
❖ 40~42℃之间填写 ➢用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间 格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、 回室、出院、死亡时间，时间采用24小时 制。如入院于十时十五分；手术于十一时。
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一、体温单
➢若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假 等原因未能测量体温的，则在体温单40～ 42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内 填写“拒测”、“外出”或“请假”等， 并且前后两次体温断开不相连。
➢需每两小时测一次体温时，应记录在q2h 体温专用单或特护上。
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一、体温单
❖ 测温频率： ➢新入院患者每日测量体温、脉搏2次 （6：00-14：00）连续三天。 ➢体温39℃以上（口温） 每4h测量一次。 ➢体温38 -38.9 ℃ 每日测量4次。 ➢体温37.5 -37.9℃每日测量三次（6：00-14： 00-18：00）至正常。 ➢一般患者 每天14：00测量体温、脉搏一次
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一、体温单
❖ 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ❖ 体温曲线的绘制
➢口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温 为蓝“○”。
➢相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间 可不连接。
➢如体温不升，与35℃线处划一蓝“●” ， 并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超 过两小格，并与相邻温度相连。
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一、体温单
❖ 体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存 ❖ 病区交班报告本保存1年。
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四、医疗护理文件的排列顺序
❖ 住院患者病案排列顺序 ➢ 体温单 ➢ 医嘱单 ➢ 入院记录 ➢ 病史及体格检查 ➢ 病程记录 ➢ 会诊记录 ➢ 各种检验和检查报告 ➢ 护理记录单 ➢ 住院病历首页 ➢ 门急诊病历
❖ 出院患者病案排列顺序 ➢ 住院病历首页 ➢ 出院或死亡记录 ➢ 入院记录 ➢ 病史及体格检查 ➢ 病程记录 ➢ 会诊记录 ➢ 各种检验和检查报告 ➢ 护理记录单 ➢ 医嘱单 ➢ 体温单
医疗与护理文件的记录
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医疗与护理文件
❖ 医疗与护理文件统称为“病历”或“病案” ➢ 是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和。 ➢ 是医疗、护理活动的记录。 ➢ 客观、真实的记录着患者疾病发生、发展、治疗和转 归的全过程，反映了医疗机构医疗行为的全过程 ➢ 是医疗护理质量、水平的真实反映。
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三、医疗护理文件的保管要求
❖ 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回。
❖ 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、 防止污染、破损、拆散、丢失。
❖ 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记 录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。
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三、医疗护理文件的保管要求
❖ 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应 整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的 保存期限保管。
❖一、医疗护理文件记录的意义 ❖二、医疗护理文件的记录要求 ❖三、医疗护理文件的保管要求 ❖四、医疗护理文件的排列顺序
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一、医疗护理文件记录的意义
❖提供信息 ❖提供教学与科研资料 ❖提供评价依据 ❖提供法律依据
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二、医疗护理文件的记录要求
❖ 及时 ❖ 准确 ❖ 完整 ❖ 客观 ❖ 真实 ❖ 简明扼要 ❖ 清晰
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第二节 护理文件的书写
❖一、体温单 ❖二、医嘱单 ❖三、出入液量记录单 ❖四、护理记录单 ❖五、病室交班报告 ❖六、护理病历
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一、体温单
❖ 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其它情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时 间，大便、小便、出入量、血压、体重等。
❖ 住院期间体温单排列在病历的最前面。 ❖ 出院病历体温单排在最后面。
➢ 物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。
重测的体温以红“○”表示，划在物理降温
前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前 温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温 前温度相连。 ➢ 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时， 应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝 笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)
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一、体温单
❖ 脉搏、心率曲线的绘制
➢用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连。
➢将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于 体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以 红线相连，相同两次脉率或心率间可不连 线。
➢脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用 红笔在体温符号外划“○”。
➢脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻
❖ 护理文件是病历的重要组成部分 ➢ 护理记录：是护士对患者进行病情观察和实施护理措 施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
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课程内容
❖第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 ❖第二节 护理文件的书写
3
课程目标
❖ 了解医疗与护理文件的记录、保管要求 ❖ 掌握护理文件的书写
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第一节 医疗与护理文件的 记录、保管要求
(江苏省入院十时十五分；手术十一时)
➢用红钢笔 纵写“拒测”、“外出”、或 “请假”
(江苏省在34一35 ℃之间书写)
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一、体温单
❖ 34℃以下（底栏）
➢内容包括血压、体重、尿量、大便 次数、出入量、皮试及其它等。
➢数据—阿拉伯数字。 ➢蓝钢笔书写。
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一、体温单
❖ 34℃以下（底栏） ➢大便次数的记录：“※”、“1/E”、“11/E”。 ➢尿量：“C”、“※”、如“1500/C”。 ➢出入量：分别记录24h出、入量。 ➢体重：入院时记录一次、“卧床”。 ➢血压：入院时记录一次。 ➢皮试：蓝笔（阴性）如青霉素（阴性） 、 红笔（阳性）如青霉素（阳性）。 ➢其它：如各种穿刺、腹围等。 ➢页码：蓝钢笔书写。