主要研究终点是对卡培他滨和5-FU、奥沙利铂和DDP进行非劣性比较
Cunningham et al. NEJM 2008
REAL-2: 疗效（Efficacy）
Efficacy
ECF N=263
ECX N=250
EOF N=245
EOX N=244
P: ECF vs EOX
RR (%)
1 year OS (%) OS (mo)
Van Cutsem et al. JCO 2006
V-325 III 期试验: DCF vs FP
例数 DCF 221/227
总体 缓解
37% p=0.01
疾病进展时间（ 总生存期（ 3—4级毒性 月） 月）
5.6 p=0.0004 9.2 p=0.02
腹泻，感染 ，中性粒细 胞减少症*
CF
#4002 224/230
N at Risk S-1: 292 5-FU: 298
Months From Randomization
DCF（多西他赛、顺铂 和氟尿嘧啶）(1类) 改良DCF ECF(1类) 改良ECF（EOF、EOX、 ECX）(1类)

REAL-2: 试验设计
随
Epirubicin + cisplatin + 5-FU (ECF)
诊疗个体化-----“同病异治”
晚期胃癌的一线治疗规范
单药化疗 两药联合 三药联合
氟尿嘧啶类药物（5-Fu/卡培他滨 ）

多西他赛/紫杉醇
5-FU是经典的化疗药物，是胃癌治疗的“基石”，其联合 方案是胃癌化疗的标准治疗 代替5-FU可能的候选者
替加氟
UFT，S1
卡培他滨
FOLFOX6 用于晚期胃癌一线治疗: 疗效
RR (ITT, n=54) [95% CI] RR (n=49*), [95% CI] CR PR Median OS Median TTP (n=53)
41% [27.3–54.1] 45% [30.7–59.1] 4% 41% 8.6 months 6.2 months
¾度手足综合征 4% 2% 结论 :两组疗效较好,均比 DCF三周方案毒性小 . 以DOC为基础的每周方案应进一步评价.
Br J Cancer. 2010 Feb 2;102(3):475-81.
引发的思考
2 vs. 3
疗效
???
毒性
YES!
2<3 三药带来疗效的提高
2<3 二药安全性更高
三药联合与两药联合旗鼓相当？！ 不同组合难分伯仲？！
局部晚期或 转移性胃癌 初治病例
-日本 38中心 - PS评分 - 无法手术 vs 复发 （曾接受辅助化疗） vs 复发（未接受辅 助化疗）
机 分
组
• 主要研究终点：OS • 次要研究终点：PFS, TTF, 有效率, 安全性 • 纳入病例数：298 例
Koizumi et al. Lancet Oncol 2008;9:215-21

如何制定化疗方案？ — 药物的选择
毒性
？
疗效
— 单药 vs 联合（两药或三药）
— 疗程

是否有生物标志物可以预测疗效？
晚期胃癌的内科治疗现状
• 没有统一的标准治疗 • 晚期胃癌的高效低毒治疗方案仍未出现
1. Herceptin EU SmPC
21世纪临床医学界公认的趋势
循证医学
诊疗规范化-----“异病同治”

5-FU或卡培他滨联合顺铂（1类） 奥沙利铂联合氟尿嘧啶类（5-FU 伊立替康联合5-FU（ 2A类） 紫杉醇类药物为基础的方案 多西紫杉醇联合顺铂(2A类）
或卡培他滨）（2A类）

（TC/TP/DP）（2A类）

多西他赛联合伊立替康（2B类）
FOLFOX6 用于晚期胃癌一线治疗: II 期临床结 果
25%
3.7
8.6
胃炎，肾毒 性
DCF(多西紫杉醇、顺铂、5FU)是用于预后较好的患者 的一项新的治疗选择
*3－4级毒性包括：81％的非血液学毒性反应， 75％的血液学毒性反应中30％伴有中性粒细胞减少性发热
Moiseyenko et al, JCO 2007,
三药和两药方案的比较
DCF vs DC vs ECF 一线治疗进展期胃癌 Ⅱ期试验
SPIRITS试验: 总生存
1年生存率(%) 1. 0 0. 8 0. 6 0. 4 S-1 (n=150) 46.7 2年生存率(%) 15.3
S-1 + 54.1 DDP(n=148) HR=0.77 (95% CI: 0.61– 0.99) p=0.0366
23.6
OS
0. 2
0.0 11.0 13.0
5-FU bolus 400 mg/m
2
LV 400 mg/m2 奥沙利铂 100 mg/m2
5-FU 3,000 mg/m
2
46-hour infusion
0
2 hours
48 hours
每2周重复直至进展或剂量限制性毒性
Louvet C, et al. J Clin Oncol 2002;20:4543–8
EOX (n=244) ECF (n=263) 1-yr生存 (95% CI) 46.8 (40.4–52.9) 37.7 (31.8–43.6)
0.6
0.4
HR=0.80 (95% CI: 0.66–0.97) Log-rank p=0.02
0.2
0.0
0
*ITT population
9.9
12
11.2
Months 24 36
Cunningham et al. NEJM 2008
V-325 III 期试验: DCF vs FP
多西紫杉醇+ 顺铂 + infused 5-FU (DCF)
未经治疗的 进展期胃癌 (n=445)
R
顺铂 + infused 5-FU (FP)
首要目的: DCF 的疾病进展时间（TTP）优于 FP
晚期胃癌的一线化疗策略及优化
河南省人民医院 周云
晚期胃癌
局部进 展期胃 癌
复发、 转移性 胃癌
•局部进展与转移性胃癌(AGC)占60-80%
晚期胃癌的治疗模式
手术
靶向治疗
化疗
MDT 综合治疗
胃癌
晚期胃癌化疗面临的困惑
治疗的目的：缓解症状，改善QOL，延长OS
如何平衡化疗的“利”和“弊”？ — 疗效 vs 毒性
主要终点-OS；次要终点-ORR、PFS、安全性
2009 Gastrointestinal Cancers Symposium
FLAGS: 总生存
10 0 8 0 6 0 估计概率 4 0 2 0 0 0 4 8 1 2 1 6 月 2 0 2 4 2 8 3 2 et al. J Clin Oncol 2010 Ajani HR=0.92 (95% CI: 0.80–1.05) p=0.1983 S-1 + DDP[n=521] 5-FU + DDP[n=508]
*Evaluable patients: one patient received no treatment, four received <6 cycles
Louvet C, et al. J Clin Oncol 2002;20:4543–8
SPIRITS试验
随 Arm A S-1 40-60 mg bid q 6 weeks Arm B Cisplatin 60 mg/m2 on D8 S-1 40-60mg bid for 21 d q 5 weeks for 28 d
41
37.7 9.9
46
40.8 9.9
42
40.4 9.3
48
46.8 11.2 0.025
Cunningham et al. ASCO 2006 LBA 4017
REAL-2: 总生存*
卡培他滨 非劣效于静脉 5-FU
奥沙利铂非劣效于顺铂
Estimated probability
1.0 0.8 Capecitabine (n=480) 5-FU (n=484)
Estimated probability
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Oxaliplatin (n=474)
Cisplatin
(n=490)
0.6
0.4 0.2 0.0 0
HR=0.86 (95% CI: 0.80–0.99)
HR=0.92 (95% CI: 0.8–1.1)
9.6
12
10.9
100
90 80 70 60 50
% Survival
组织学分型弥漫型的患者OS
Log-rank Test: p = 0.0413 Hazard Ratio: 0.83 (95% CI: 0.70, 0.99) Median Overall Survival:
CS: 9.0 months CF: 7.1 months
Epirubicin + cisplatin + capecitabine (ECX) 未经治疗的, 胃癌-食管 癌 或胃癌 (n=1002)
机
Epirubicin + oxaliplatin + 5-FU (EOF)
化
Epirubicin + oxaliplatin + capecitabine (EOX)
DCF组(41)
RR TTP OS ¾度ANC减少 体重 QOL 角色功能 36.6% 4.6m 10.4m 57% 下降3kg 稳定 下降