节腔积液或关节周围组织炎症及增
厚的滑膜所致 1. 近端指间关节梭形肿胀 2. 尺骨茎突肿胀 3. 腕关节肿胀，可以是最早出现的 体征 4. 肿胀的关节多呈对称性
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关节畸形 （四）关节畸形
由关节的半脱位及关节周围的肌腱、 韧带受损所致
1. 尺侧偏斜 2. 天鹅颈样畸形 3. 屈曲畸形（纽扣样畸形） 4. 拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”
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发病机制
Tcell→Bcell→浆cell→免疫球蛋白、类风湿因 子
血管内皮cell→前列腺素→滑膜炎症 IL-1 A、B型滑膜cell→胶原酶→软骨破坏
坏骨cell→骨吸收→骨质疏松→骨破坏 肝脏→合成急性期蛋白→CRP增高
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临床表现 患病率为0.32~0.36% 女性多发，女男之比为3：1 高发年龄为30~50岁 起病缓慢而隐袭 前躯症状有低热、乏力、体重减轻
类风湿性关节炎（RA） 中国医科大学第一临床学院
风湿免疫科 侯平
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类风湿性关节炎是一种累及周围关节 为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。
本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。 类风湿性关节炎的特点是，小关节尤 其是手关节的对称性关节炎。
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滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节 腔组成。关节囊外层由致密的结缔组织 组成，内层为滑膜。
经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥 性角结膜炎和口干燥征。
最后经唇粘膜活检、唾液腺ECT及抗SSA 和抗SSB抗体等检查，诊断为干燥综合征。
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其他脏器受累 （七）其他脏器受累
如心脏血管炎可引起冠心病，肾 脏受累少见。若出现蛋白尿、管型 尿及肾功损害时，首先要考虑抗风 湿药物所致。
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实验室检查和其他检查
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关节表现
一.关节表现 （一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的
僵硬感 1. 见与95%的RA患者 2. 晨僵持续时间较长，常大于60分钟 3. 晨僵持续的时间与关节炎症程度正 相关 4. 晨僵是本病活动期指标之一
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关节痛与压痛
（二）.关节痛与压痛 受累关节及其周围组织的炎症和关节错位
引起疼痛。 1. 部位— 常见部位为腕，掌指 、近 端指间关节.其次为为膝、踝 、肘 等关节 2. 性质— 钝痛，持续性。 3. 远端指间关节很少受累 4. 疼痛的关节常伴有压痛
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特殊关节受累的表现
（五） 特殊关节受累的表现 1. 颞颌关节 2. 肩、髋关节
（六）关节功能障碍 关节肿痛及结构破坏均可导致关节
功能障碍 类风湿关节炎的特点：主要累及小
关节尤其是手关节的对称性多关节炎。
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关节外表现
二、关节外表现 （一）类风湿结节
1. 最常见易受摩擦的部分，如肘鹰 嘴突附近
滑膜细胞---A型滑膜细胞
滑膜
---B型滑膜细胞
滑膜下层
软骨由少量的软骨细胞和大量的基质
组成
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病因
一、感染因子 感染因子的某些成分与人体自身抗原通过
分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。 二、遗传倾向
目前认为RA的遗传基础与H LA-DR4相关。 因为感染因子的致病抗原与H LA-DR4某些 亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相 同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风 湿关节炎是免疫介导的炎症反应。
2. 直径大小不等.数毫米到数厘 3. 质地较硬.无压痛 4. 类风湿结节的存在.提示本病的活动。
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类风湿血管炎
（二）类风湿血管炎 主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细
胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔 狭窄堵塞
1. 雷诺现象 2. 甲床下点状出血 3. 指端皮疹 4. 巩膜炎 5. 下肢溃病
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血液系统 （五）血液系统
Felfy（费尔蒂）综合征：约1%的 RA患者，出现脾大（有时呈巨脾）和 中性粒细胞减少时称Felfy综合征，可 伴有血小板减少。
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（六）干燥综合征 RA患者约30~40%出现干燥综合征，为
继发性干燥综合征，是外分泌腺（泪腺，腮 腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干， 眼干，可有腮腺肿大。
一、血常规 1. 可有轻中度贫血 2. 活动期患者血小板可增高 3. 合并Felty综合征时白细胞特别是中性 粒细胞减少
二、血沉常增快，是本病活动性指标之一 三、C反应蛋白增高，是本病活动性指标
之一
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四、类风湿因子（RF） 1. 命名 抗人或动物免疫球蛋白IgG分子
Fc片段的特异抗原决定簇的抗体 2. 生产部位.由外周血和滑膜液中的B淋巴
细胞产生 3. 生化学特点 分子量100万 ，沉降系数
为19S. 4. 检测方法—乳胶凝集试验 5. 正常值：IgM-RF≤1：16
若≥1：32，为阳性
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RF阳性的临床意义
1. 70%的RA患者 2. 其他风湿疾病如SLE.SS等 3. 某些感染.如肺结核.亚急性细菌性心内
膜炎 4. 肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等 5. 血液病，如多发性骨髓瘤等 6. 约5%的正常人也可能出现低滴度的
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肺受累
（三）肺受累 1. 肺间质纤维化，最常见 2. 胸膜炎 3. 肺渐进性坏死性结节 4. 类风湿尘肺（Caplan syndrome）， 患有RA的煤矿工人出现的肺部阴 影。也可见于纺织女工等易出现 尘肺等行业的工人。
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神经系统 （四）神经系统
腕管综合征：腕关节受累时，腕 横韧带肿胀压迫了正中神经，出现 手橈侧的三个半手指的麻木和疼痛。 轻叩腕正中部位时，引起上述症状， 称为Tinel（丁尼尔）征。
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关节X线检查
七.关节X线检查 对RA的诊断，分期等均有重要意义。
常拍摄手及腕关节X线片，X线分期： Ⅰ期 关节端骨质疏松 Ⅱ期 关节间隙变窄 Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 Ⅳ期 晚期 出现关节半脱位和强直
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诊断
美国风湿病学院1987年诊断标准（7项 中符合4项）
1. 晨僵持续至少1小时，病程至少6周 2. 有3个或3个以上的关节肿，至少6周 3. 腕，掌指，近指关节肿，至少6周 4. 对称性关节肿，至少6周 5. 有皮下结节 6. 手X线改变，至少有骨质疏松和关
RF。
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免疫复合物和补体 五、免疫复合物和补体
1. 70%的RA患者中可检测出免疫复 合物
2. 活动期或急性期时血清补体升高 3. 在合并Felfy综合征或血管炎时补
体可降低
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关节滑液
六、关节滑液 RA时关节滑液量可增多，其中白细胞
数量明显增多，达2000~75000 ×109%. 以中性细胞为主 七、类风湿结节活检 典型的病理改变有助 与RA的诊断