塞、动脉瘤破裂、外伤后腹部内脏出血、肺梗塞； 颅内压增高（如颅内压出血、脑肿瘤）伴有血压 下降、脉搏增快者，可能发生脑疝，损害脑干， 预后不良。 • 2、体温 急性昏迷，于数小时内体温由正常升至 39℃以上者，应考虑脑干出血，特别是桥脑或脑 室出血，预后不良。
• 3、呼吸异常 一般表示病情严重。过度呼吸， 可在代谢性酸中毒、严重缺氧或脑功能障 碍出现；低肺泡性换气可能为二氧化碳麻 醉等肺性脑病；一般认为呼吸异常能表示 神经系功能障碍的水平，见表3-5
• （2）脑膜刺激征（+）或（—），脑局灶性神经 体征（+）：外伤所致的脑挫伤、硬膜外血肿、急 性硬膜下血肿；突然发生昏迷可能为脑出血、脑 栓塞、脑血栓形成；先有发热者可能为脑脊髓炎、 脑炎、脑脓肿、脑血栓性静脉炎；缓慢发病者可 能为脑脓肿、慢性硬膜下血肿。
• （3）脑膜刺激征（—），脑局灶性神经体征（— ）：尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症可有尿液检 查异常；低血糖、心肌梗死、肺梗死、大出血可 伴有休克；酒精、麻醉剂、安眠药、一氧化碳中 毒应有中毒史；肝性脑病可有黄疸；肺性脑病 （二氧化碳麻醉）常伴紫绀；严重感染病、热射 病、甲亢危象多伴有高热；酒精中毒、吗啡中毒、 粘液性水肿性昏迷体温常较低；脑震荡有外伤史； 癫痫可有反覆发作的病史。
• 病因治疗 • 对症治疗 • （一）一般治疗 • 1、建立静脉通道，吸氧，应进行体温、血压、呼
吸和心电监测 • 2、保持呼吸道通畅，吸痰，必要时气管插管、气
管切开，呼吸机辅助呼吸 • 3、预防感染，导尿，翻身，防止褥疮 • 4、注意水电解质平衡 • 5、肠内、场外营养
• （二）颅内高压，脱水治疗
昏迷病人辅助检查及可 能原因
• 根据流程看。
根据辅助检查判断
脑脊液检查
• 脑电图（EEG） • 心因性意识障碍的鉴别：心因性或下脑干
性障碍EEG正常（a-昏迷） • 脑器质性病变与代谢性障碍的鉴别：前者
左右差别明显 • 癫痫发作后昏迷 • 巴比妥类中毒：高振幅速波 • 代谢性脑病的诊断：肝性昏迷、肺性脑病、
尿毒性昏迷等呈三相波
• 脑血管造影 • 血管偏位——颅内占位性病变 • 血管闭塞——脑梗死 • 颈部血管狭窄——一过性脑缺血发作（TIA） • 异常血管网——烟雾病（Moya-moya） • 动静脉畸形、动脉瘤 • 染色——脑肿瘤 • 造影延迟——脑循环障碍 • 早期静脉充填——梗死、出血、肿瘤
昏迷的治疗
• （三）控制血压、血糖
• （四）并发症的防治
• （五）有专科情况异常者，为糖尿病、肾 衰、肝性脑病、肺性脑病、CO中毒等，请 相关科室会诊
• （六）外科治疗 脑挫裂伤、硬膜下血肿、 硬膜外血肿、大量脑出血等考虑外科手术 治疗
表3-5呼吸异常与神经功能障 碍的关系
• 呼吸的气味，如酒精(中毒)、丙酮味(糖尿病)、氨 味(尿毒症)、肝臭(肝昏迷)、大蒜味(有机磷农药) 等。
• 4、皮肤 头皮如有伤痕，考虑脑外伤；如伴耳、 鼻流血及耳后皮下瘀斑，则表示有颅底骨折。
• 5、淋巴结肿大 在疑有脑瘤的中年以上患者应想 到转移癌。
表3-2 昏迷病人的诊断检查 步骤
四、昏迷病人的病史采集， 包括现病史和既往史
• 根据现病史和既往病史对昏迷病人进行检 查及鉴别诊断，如表3-3、4。
表3-3 根据病史对昏迷病人进检查及鉴别 诊断
表3-4 根据既往史对昏迷病人 进行检查及鉴别诊断
五、昏迷病人的体格检查
• （一）一般检查 • 1、血压与脉搏 血压降低者，应考虑有无心肌梗
间接对光反射的检查 • （2）角膜反射 • （3）眼球运动 • （4）眼底检查 对昏迷患者眼底检查可帮助判断
是否存在颅内高压、蛛网膜下腔出血，患者可有 玻璃体下片状出血
• 3、脑膜刺激征及脑的局灶性神经体征，其临床意 义：
• （1）脑膜刺激征（+），脑局灶神经体征（-）： 突发的剧烈头痛在先应考虑蛛网膜下腔出血（脑 动脉瘤、脑动静脉畸形破裂）；发热在先应考虑 脑膜炎、脑炎；小脑扁桃体疝。
• 6、颈动脉搏动及杂音 如一侧颈动脉搏动减弱或 消失，并能听到血管杂音，可能为颈动脉闭塞。
• 7、腹部 腹壁静脉怒张、腹水、肝脾肿大，应想 到肝性脑病。
（二）神经系统检查
• 1、昏迷程度的判断 国际通用Glasgow昏迷评定 量表
• 2、眼部体征 • （1）瞳孔 对瞳孔大小、形态、对称性以及直接
意识障碍及其检查
二、意识障碍的分类
• （一）以觉醒度为主的意识障碍 包括嗜睡、 昏睡、昏迷
• （二）以意识内容改变为主的意识障碍， 包括：意识模糊、谵妄状态
表3-1意识障碍新的分类标 准
正常
0
意
识
清
醒
Ⅰ觉醒状态 （错乱或谵妄状态）
1
稍许不明白，大体意识清醒
2
定向力障碍
3
不能回答出自己的名字、出生年、月、日
Ⅱ刺激时处于觉醒状态 （停止刺激就进入睡眠状态） （嗜睡、昏睡状态）
10 一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他做动作（例如握 手、伸手）大多数做错了
20 对简单命令的反应（例如握手、伸手）或大声呼唤勉强地 睁开眼睁
30 反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁开眼睛
Ⅲ刺激也无觉醒状态
100 对于疼痛刺激有驱逐的动作
• 4、昏迷病人的瘫痪检查： • （1）肢体坠落试验 • （2）下肢外旋征 • （3）痛刺激试验 • （4）肌张力比较 • 六、辅助检查 • 根据病情的需要，可选择以下检查： • 1、血液 血常规、血糖、血尿素氮、二氧化碳结合力、电解质、酮
体、血氨等。
• 2、尿、尿常规、尿糠、酮体等 • 3、脑积液 常规、生化、病原体等 • 4、X线检查：胸部正位片、头颅X线平片 • 5、心电图、心脏彩超，腹部彩超，双肾彩超 • 6、头颅CT、MRI、DSA、脑电图等
（浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷 200 对于疼痛刺激手足稍动或皱眉
状态）
300 对于疼痛刺激完全无反应
三、昏迷病人的诊断检查步 骤
• 昏迷患者往往病情危重，需紧急诊治，找 出昏迷的原因，进行妥善治疗。但当生命 体征为主要矛盾时，首先应急救，对症处 理，然后根据问诊、体检、必要的辅助检 查作进一步处理，诊断检查步骤如表3-2。