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剖宫产麻醉操作规范


区域麻醉的并发症之短暂神经征(TNS)

腰麻作用消失后24小时内的单侧或双侧臀部疼 痛,多数患者并存背痛,少数表现为大腿前部 或后部的感觉迟钝。为锐痛、刺痛或钝痛痉挛 性疼痛、烧灼痛。通常活动能改善,夜间加剧。 多数疼痛为中重度,90%患者可以一周内自行 缓解无神经学阳性体征
区域麻醉的并发症之短暂神经征(TNS)
全麻药物对新生儿的影响

肌肉松弛剂:都安全 苯二氮卓类:易透过胎盘,影响新生儿评分 氧化亚氮:可促进子宫收缩 异氟烷、安氟烷等:高浓度抑制子宫收缩,与 50%氧化亚氮复合麻醉效果较好,对宫缩影响 轻,对新生儿无明显影响
急诊剖宫产的麻醉



指征:大出血(前置胎盘、胎盘置入、胎盘早 剥、子宫破裂)、脐带脱垂和严重的胎儿窘迫 麻醉选择取决于手术的紧急程度和母婴状况, 情况允许时可选择区域麻醉;饱胃患者选择全 麻时,麻醉结束前可置入胃管以减少误吸风险 全麻取出胎儿前可采用浅麻醉,取出胎儿后再 加深麻醉



腰穿针:22G5.0-26%,25G或27G0.4% 针尖斜面:与硬脊膜纤维平行者损伤小 针尖的设计:笔尖式发生率低 穿刺角度:侧入法较好(“封口”效应) 病人体位:俯卧位和坐位较好(松弛) 所用药物:发生率利多卡因>布比卡因>丁复合物卡因普鲁卡因。加入葡萄糖增加发生率, 而加入肾上腺素或芬太尼降低发生率

病因:局麻药毒性、穿刺针损伤 预防:最低有效浓度和最低有效剂量 治疗:首先排除血肿或脓肿。最有效的治疗药 物为NSAIDs,无效者加用阿片类药物。也可 热敷,伴肌肉痉挛可使用环苯扎林。
全身麻醉


优点:诱导迅速、血液动力学稳定、易于控制 气道 缺点:气管插管失败率高(1:300对1:2000)、 反流误吸率高(1:400-500对1:2000)、诱导 过程容易出现低氧血症(功能残气量下降20%)
蛛网膜下腔阻滞(二)


常用方法:布比卡因轻比重腰麻(用注射用水 稀释) 6-10mg,常用浓度0.125-0.25%,有 效时长30min,低血压发生率低 罗哌卡因(只限于耐乐品)10-15mg,常用浓 度0.125-0.25% (用注射用水稀释)
硬膜外阻滞



是剖宫产手术常用的麻醉方法,母婴安全性高 常用穿刺点L1-L2或L2-L3 ,常用局麻药1.52.0%利多卡因或0.5%布比卡因 孕妇硬膜外血管常处于充盈状态,翻动体位可 能造成硬膜外导管进入血管或蛛网膜下腔 试验药物用利多卡因、罗哌卡因或左布比卡因 加入芬太尼(2ug∕ml)或舒芬太尼(0.5 ug∕ml ) 有助于改善麻醉效果

典型症状为由平卧位转为坐位或直立位时出现 剧烈头痛,咳嗽或突然活动时加剧,平卧时缓 解。疼痛性质为钝痛,并感头部发沉。疼痛部 位为枕部向头顶反射甚至达全额及颈部,伴四 肢轻度无力。多在48小时内出现。伴随症状有 恶心、呕吐、情绪低沉、视觉改变(发生率 0.4%)和听觉失衡(发生率0.4%)
区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后头痛(PDPH)
缩宫素


对血管平滑肌有直接松弛作用,一次性大量使 用可导致低血压,应稀释后缓慢输注。单次推 荐剂量5单位 严重心脏病是缩宫素使用的禁忌证
谢谢!
术前准备

充分沟通,签署麻醉同意书 充分认识产妇的生理变化,特别是心血管系统 变化最大 准备好麻醉器械和药品(麻黄碱) 不论选择哪种麻醉方法,麻醉后都应尽量保持 子宫左侧移位
麻醉选择


麻醉选择取决于手术紧急程度、母婴状态以及 患者的要求 全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、腰 硬联合麻醉都能满足手术要求


PDPH最常见原因为脑脊液丢失。脑脊液减少, 对脑的保护作用减少;脑脊液减少后反射性引 起脑血管扩张,刺激血管周围张力感受器,导 致偏头痛 PDPH高发人群:年轻、女性、孕产妇和产后 妇女。60岁以上老年人很少发生
区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后头痛(PDPH)

预防措施
区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后头痛(PDPH)
区域麻醉的并发症之脊髓或硬膜外血肿


椎管内麻醉后24小时内出现严重背痛、肌无力、 括约肌功能障碍、截瘫。诊断依据临床症状、 体征、和影像学检查 预防:操作轻柔,尽量避免反复穿刺;有凝血 障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免使用椎管 内麻醉
区域麻醉的并发症之脊髓或硬膜外血肿


血小板计数低于80×109∕L时,风险增加 静脉普通肝素治疗至少停药4小时,拔管后1小 时方可再使用肝素 使用低分子肝素预防血栓12小时、治疗血栓 24小时后方能实施椎管内穿刺置管或拔管;穿 刺后24小时,拔管后2小时方能再用 单独使用阿司匹林或其它NSAIDs不增加风险 治疗在于及时
剖宫产手术麻醉操作规范
曲元 黄宇光 人民卫生出版社 2012.9
普洱市人民医院麻醉科 云海利
母? 婴?ຫໍສະໝຸດ 条生命 经常面对 风险较大:社会因素、病情因素 如何保障母婴安全
麻醉操作规范

麻醉选择及术前准备 区域麻醉 全身麻醉 急诊剖宫产的麻醉
麻醉前评估




病史及体格检查:包括以往麻醉史、气道情况 及腰椎的情况 化验室检查:椎管内麻醉重点关注血小板计数 和凝血功能检查 胎儿的评估 注意事项:胃动力和胃食管括约肌功能减退、 胃酸分泌增加,无论是否禁食,所有产妇均视 为饱胃患者
腰硬联合麻醉(CSEA)

综合了硬膜外阻滞和腰麻各自的优点 近10年来广泛用于剖宫产手术的麻醉 采用“针过针”技术 穿刺点常选择L2-L3
区域麻醉的并发症之
低血压(仰卧综合征)

SBP低于100mmHg或低于基础值的20% 发生率和严重程度取决于阻滞平面、产妇体位 以及是否采取了预防性措施 药物处理首选麻黄碱,但对无禁忌症的患者, 去氧肾上腺素升压效果更好 加强麻醉后血压监测是降低低血压风险的关键

区域麻醉

可降低气管插管失败率和胃内容物误吸的风险? 提高胎儿娩出后1-5分钟Apgar评分? 区域阻滞中局麻药药效作用在孕妇是增强的, 局麻药物剂量可能下降30%
蛛网膜下腔阻滞(一)

优点:起效快、效果好、局麻药所致副作用少 缺点:低血压 常用方法:最常用重比重布比卡因(用 10%GS稀释)6-10mg,有效时长1.5-2h,超过 15mg容易发生低血压。可以通过适当预先扩 容或准备麻黄碱升压。局麻药中加入少量芬太 尼(15-25ug)、吗啡(0.1-0.25mg)、舒芬太 尼等减少手术牵拉
全麻药物对新生儿的影响



硫喷妥钠:最常用,4-7mg∕kg,对新生儿无明 显影响,同时可能对新生儿有脑保护作用 氯胺酮: 1-1.5mg∕kg,对新生儿无明显影响, 适用于血压较低的产妇 丙泊酚:剂量大于2.5mg∕kg,可能抑制新生儿 呼吸,同时易引起低血压,影响新生儿血供 依托咪酯:剂量3mg∕kg,适用于低血压及心功 能较差者,作用与硫喷妥钠相似
全身麻醉实施

有条件时诱导前给予抗酸药、采用左侧倾斜30 度体位、高流量(6L∕min)给氧去氮3-5min、 手术各项准备完成后才开始诱导,以减少胎儿 暴露于麻醉药下的时间、按压环状软骨直至确 定气管导管在正确位置以及气囊充气为止、避 免过度通气,以免减少子宫血流、减少挥发性 气体麻醉药的流量(小于0.75MAC),以免 影响子宫收缩
区域麻醉的并发症之局麻药毒性反应

比其他患者发生率更高 硫喷妥钠50-100mg可以终止抽搐,小剂量丙 泊酚也可以抑制抽搐,但必须做好插管准备 布比卡因心脏毒性强,一旦发生严重中毒,很 难复苏 胺碘酮对治疗由布比卡因引起的室性心动过速 有一定的疗效
区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后头痛(PDPH)
区域麻醉的并发症之全脊麻



大量局麻药进入蛛网膜下腔,引起广泛神经阻 滞,意识不清、瞳孔扩大、呼吸停止、低血压、 心动过缓甚至室性心律失常或心搏骤停 预防:回吸、强调首次剂量不超过局麻药腰麻 用量、观察时间不少于5分钟。若发生硬膜意 外穿破而继续使用硬膜外麻醉时,应少量分次 给药并严密监测 治疗:对症支持
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