血液透析处方的合理设定
血液透析处方的合理设定
血液透析处方的内容
透析方式及时间 透析器的选择 血管通路及血流量 抗凝剂的应用 透析液 干体重
血液透析的基本方式
• • • • • 程序透析（钠曲线/超滤曲线） 单纯超滤与序贯透析 血液滤过及血液透析滤过 血液透析＋血液灌流 高通量透析及高效透析
程序透析
• 通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤 速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化， 以降低低血压、透析失衡等并发症的发生 率。 • 多用于单次透析超滤量过多，或经常出现 失衡、低血压等并发症患者。
血管通路的选择
血流量
血流量
• 一般情况下要求每分钟的血流量至 少达到体重的四倍。
• 清除效率随血流量增大而增加。
抗凝剂的应用
• 常规肝素抗凝法
• 低分子肝素抗凝法
• 无肝素透析 • 其他抗凝法
常规肝素抗凝法
持续给药法
体内首剂肝素：开始前5～15 min，肝素
0.1~0.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注
抗凝性
膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素 的用量
顺应性 血室扩张不宜过大 血流阻力 通常＜20 mmHg 破膜率 透析膜通常可耐受500 mmHg 残余血量 通常不超过1.0 ml
重复使用率
复用透析器容量下降15％，超滤率下降25％应丢 弃
低通量/高通量膜
低通量 膜 高通量 膜
有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析
局部枸橼酸盐抗凝法
原理
枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中Ca2+ 减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶
应用指征
活动性出血患者 肝素引起严重不良反应者
应用方法
应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入
钙盐从外周静脉输入 使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入
单纯超滤 isolated ultrafiltration IUF
机理 ：血流动力学稳定
血压
清除过多水分
溶质无变化
适应证：顽固性心衰 肾病综合征
透析患者水肿严重、透析时易低血压
单纯超滤
HD
水负荷过多的危害
高超滤率 透析中低血压
水潴留
口渴导致更多水分摄入 未达到目标干体重
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
枸橼酸钠浓度
一般为3～46％，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度 保持在2.5～5 mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果
钙盐的补充
5％氯化钙以0.5 ml/min的速度从外周静脉输注
激活补体、白细胞下降、脱发
低分子量肝素抗凝法
应用于中、高危出血倾向的患者 使用方案
透析时间≤4h，Hct＜30％，剂量60IU/kg 透析时间≤4h，Hct≥30％，剂量80IU/kg 透析时间＞5h，总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用
不良反应
出血 血小板减少症 过敏反应
低流量HD 尿素
高流量HD β 2-M 淀粉酶
HF 白蛋白
HDF
HD+HP
对血液透析慢性并发症的预防有重要意义
HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚 等 HP已不单独用于CRF HD+HP可减少透析次数和时间 Botella J. Absorption in hemodialysis. Kidney Int ,2000,58(Suppl 76):60-66
维持用药：肝素0.1mg/kg从内瘘动脉端持续
滴注
血透结束前30～60 min停止使用肝素
肝素剂量的调整
基础凝血指标显著延长，血小板功能减退 短时间透析 体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情
调整
肝素的不良反应
出血并发症 急性出血 长期隐性出血 血小板减少症 过敏反应 高脂血症 骨质疏松
FMC 低通量 聚砜膜 其他 合成膜 血液 透析滤过
治疗
方式 低通量 血液透析
血液 滤过
联机 血液
-
透析滤过
高通量
血液透析
透析器的选择
生物相容性
合成膜优于纤维素膜
预充容量
通常成人透析器容量为60～80 ml
膜面积
膜面积越大清除效果越好
质量价格比 KoA值与Kuf值
透析器的评价
尿素清除率＞210ml/min
血液透析器的选择
血液透析器的发展历史
1940 50s 60s 70s 80s 90s
2000之后
膜 形状
平板型
“旋转式鼓桶”
平板型
“金属板”
平板型
“盘卷”
空心纤维
透析器 三醋酸 纤维素 修饰 纤维素
+ 其他仿效费森尤斯聚砜膜
膜 材料
纤维素 醋酸纤维素 PAN
高血压
心脑血管疾病
Arch Intern Med 1993, 153 : 154
The more, the better once a week (without economic problems ) 至少1 month 1次
HD、HF与HDF的清除效 果
清除 （ml/min) 200 150 100 50 0
无肝素透析
应用指征
活动性出血、高危出血倾向者 有肝素应用禁忌症者
应用方案
肝素生理盐水
肝素盐水冲洗和浸泡15-30min
透析前用生理盐水冲洗
高血流量（250～300 ml/min）
生理盐水定时冲洗透析器
每1小时用100～200 ml生理盐水出血冲洗
注意事项
尽量选择生物相容性好的合成膜 透析时完全凝血的发生率在5％左右 无贫血和存在高凝状态者易发生凝血
HD+HP临床应用
减轻皮肤瘙痒 缓解心包炎 治疗周围神经病变 改善高凝状态
高通量及高效透析
高通量透析(High-flux hemodialysis, HFD)
Kuf >20ml/min
技术条件
高通量透析器/滤过器 透析用水：超纯、无菌、无致热原
高效透析(High-efficiency hemodialysis, HED)
高通量膜
低通量膜 低通量 膜 高通量 膜
肾小球基膜
孔径小
孔径大
透析器的评价
清除率
尿素 低流量透析器 高流量透析器 180～190 185～192 肌酐 160～172 172～180
（单位：ml/min）
VitB12 60～80 118～135
β2MG － 40～60％
超滤率（UFR）
低流量透析器UFR：4.2～8.0 ml/(mmHg· h） 高流量滤过器UFR：20～55 ml/(mmHg· h）
