慢性肾功能不全患者抗菌药
物的合理应用
大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君
时间：2019.12.26
一、慢性肾功能不全
慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响
表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。
肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见
1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：
肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：
(1)肾功能减退程度；
(2)抗菌药物对肾毒性的大小；
(3)药物的体内过程，即PK特点；
(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。
但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :
(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。
(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。
3、依据肌酐清除率与抗菌药物 PK/ PD 特点优化给药方案：
基于肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)或肌酐清除率(creatinine clearance，CrCl) 的差异，按不同肾脏损害程度进行剂量调整。
肾功能不全时抗菌药物给药方案用药建议如下 : (1)给药间隔不变，减少单次剂量：除首次剂量仍按正常剂量给药外，以后根据患者的 CrCl 减少用量，多见于半衰期短的药物和时间依赖性抗生素(如 β- 内酰胺类)。
(2) 延长给药间隔，单次给药剂量不变:多见于半衰期较长的药物及浓度依赖性抗菌药物等(如氨基糖苷类)。
(3)减少单次剂量和延长给药间隔相结合(如糖肽类)。
(４)终末期肾病接受规律肾脏替代治疗的患者，应根据 CrCl 及各种血液透析参数等调整给药方案。
二、肾功能不全的患者头孢他啶的用法用量
1、病历号：19031249，男，74岁，54Kg，慢性肾脏病4期，肺部感染，Cr：212umol/L，予注射用头孢他啶1g，ivgtt，
bid（9.11.-9.19）
点评：头孢他啶给药频次过高。
根据患者年龄、体重、血肌酐值可算出肌酐清除率为20.64ml/min，用法用量应为1g，q24h。
三、血液透析患者头孢他啶的用法用量
•••《国家处方集》：在血透过程中，头孢他啶的血清半衰期为3-5小时，一次
血透结束后，应重复给予适当的维持剂量。
《ABX指南》、《实用抗感染药物治疗学》、《中国医师药师临床用药指南》、《国家抗微生物治疗指南》推荐用量：血液透析患者用药负荷剂量1g，透析后给药1g。
《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》（2018.06）：间歇性血液透析（IHD，每周3次）头孢他啶的推荐剂量为：0.5-1g，q24h，透析后给药1-2g。
备注：
透析后给药1-2g
1次/48-72小时静脉滴注
2、病历号：19041720，男，82岁，65kg，慢性肾功能衰竭急性加重，泌尿道感染，12月1号和12月3号血液透析，头孢他啶用量为0.5g，ivgtt，qd（11.30-12.03)
点评：头孢他啶血液透析结束后应重复给予适当的维持剂量。
••••《ABX指南》：腹膜透析患者用药负荷剂量0.5-1.0g，每2L腹膜透析置换后再给予250mg。
《实用抗感染药物学指南》：首次负荷剂量为1g，而后每24小时给予0.5g。
《中国医师药师临床用药推荐指南》：腹膜透析1g负荷量，接着每12小时给予0.5g。
头孢他啶药物专论推荐：接受腹膜透析的患者,可先给予1g的负荷剂量,随后一次0.5g,每24小时1次；亦可将本药加入至透析液中,一般每2L透析液加入本药0.25g。
四、腹膜透析患者头孢他啶的用法用量
3、病历号：19039837，男，63岁，57kg，Cr：1103umol/
L（11.19），腹膜透析（11.19、20、21、22、24），头孢他啶1g，ivgtt，bid(11.19-11.26)
点评：腹膜透析头孢他啶用量过大。
指南推荐腹膜透析头孢他啶推荐的最大剂量为：1g负荷量，接着每12小时给予0.5g。
五、头孢菌素分类特点及应用比较
分类代表药物特点与应用
第一代头孢唑啉
头孢硫脒
头孢噻吩
头孢氨苄
头孢羟氨苄
头孢拉定
头孢噻啶①G+菌：较第二代略强，显著超过第三代；
②G-杆菌：较第二、三代弱；
③对青霉素酶稳定，但对β-内酰胺酶稳定性较差；
④肾毒性：有。
与氨基糖苷类抗菌药物或强利尿剂合用毒性增加；
⑤血清半衰期短，脑脊液中浓度低；
⑥适用于轻、中度感染。
第二代头孢替安
头孢呋辛
头孢呋辛酯
头孢孟多
头孢丙烯
头孢克洛①G+菌：较第一代略差或相仿；
②G-菌：较第一代强。
对多数肠杆菌有相当活性，对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单胞菌无效；
③对多种β-内酰胺酶：较稳定；
④肾毒性：较小。
第三代头孢曲松
头孢他啶
头孢哌酮
头孢地尼
头孢地嗪
头孢噻肟
头孢克肟
头孢唑肟①对G+菌较第一、二代弱；
②对G-菌包括铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强菌作用；
③对β-内酰胺酶高度稳定；
④血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；
⑤肾毒性：基本无；
⑥适用于：严重感染、病原未明感染的经验性治疗及院内感染。
第四代头孢吡肟
头孢匹罗①G+菌、G-菌、厌氧菌——广谱，增强了抗G+菌活性；
②抗铜绿假单胞菌、肠杆菌属的作用增强；
③对β-内酰胺酶稳定；
④半衰期长；
⑤无肾脏毒性；
⑥用于对第三代耐药的G-杆菌引起的重症感染。
第五代头孢洛林酯
头孢托罗
头孢吡普①超广谱，对大多数耐药G+、G-厌氧菌有效；
②对β-内酰胺酶尤其超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）稳定；
③无肾毒性。
六、常用抗菌药物肾功能不全的用法用量
1、头孢美唑
为头霉素类抗生素，抗菌谱与二代头孢相仿，对厌氧菌作用强。
用量：成人：iv：1~2g，q12~8h
半衰期约为1小时。
肾功能损害时，尿排泄量减少，可致血药浓度升高及半衰期延长。
头孢美唑
2、头孢替安
••••
••是第二代头孢菌素，对革兰氏阳性菌和阴性菌均具有抗菌活性。
一般用法用量：静脉注射：一次1~2g ，q8h。
主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄。
血浆半衰期为0.6~1.1小时。
肾功能不全时剂量（《中国医师药师临床用药指南推荐用法》）
Ccr>20：1~2g，q12~q8h；
Ccr≦20：1~2g，q12h
·老年人剂量
老年患者用药剂量应按其肾功能减退情况酌情减量,对高龄患者应调整给药剂量和给药间隔时间,预防不良反应的发生。
3、左氧氟沙星
•••为喹诺酮类抗生素，对革兰式阳性菌、阴性菌、肺炎支原体、衣原体等有效。
本药不仅经肾小球滤过，而且可经肾小管分泌。
单次或多次口服或静脉给药后，平均血浆终末半衰期为6-8小时。
为浓度依赖型抗生素，注射剂常规一日1次给药。
4、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（2：1）（头孢哌酮钠：1.0g，舒巴坦钠：0.5g）
•头孢哌酮/舒巴坦系舒巴坦与第三代头孢菌
素头孢哌酮的复方制剂，对革兰氏阳性需
氧菌、革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌有效。
头孢哌酮钠舒巴坦
••••肾功能减退患者：头孢哌酮在肾功能减退时不需调整剂量，舒巴坦主要自肾排泄，需调整剂量。
肌酐清除率低于30 ml/min应调整剂量。
血肌酐清除率为15~30 ml/min 的患者，每次接受舒巴坦的最高剂量为1g，每12小时静滴1次。
血肌酐清除率低于15 ml/min的患者，每次接受舒巴坦的最高剂量为500 mg，每12小时静滴1次。
严重感染患者，必要时可另外增加头孢哌酮静脉滴注。
血液透析时剂量：血液透析患者按血肌酐清除率低于15 ml/min者的剂量和时间，在透析结束时给药。
——《实用抗感染药物学》
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