5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表
工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：
1、模板安装检验批质量验收记录表（1份）
承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见：
项目监理机构：________________
总/专业监理工程师：__________________
日期：
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表
鹤壁市裕隆时代广场编号：
工程名称:
致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：
1、模板安装检验批质量验收记录表
承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见：
项目监理机构： _________________
总/专业监理工程师：
日期：_______________
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C—1 GB50204—2002
垂直度
大于5m 8 6 5 1 4 3 0 1 7 5 2 相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1 表面平整度 5 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002 通表C—1
工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位Q-H/1-5 轴二层框架柱、剪力墙
施工单位河南建总国际工程有限公司
项目技术
负责人
常文良项目经理赵鹏飞
施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
张道洲质量验收规范的规定施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
模板支撑、立柱位置和垫板
避免隔离剂沾污
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎模质量
模板起拱高度
预埋件、预
留孔和预留
洞不得遗漏
且应安装牢
固，允许偏
差（mm）
（4.2.6）
预埋钢板中心线位置
预埋管、预留孔中心线位置
中心线位置
插筋
夕卜露长度
4.2.1 条
4.2.2 条
4.2.3 条
4.2.4 条
4.2.5 条
+10, 0
分包单位分包项目经理施工班组长
2
2
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C—1 目GB50204—2002
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002
通表C—1
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C—1 GB50204—2002
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C—1 GB50204—2002。