姓名
所在班级
居住（暂住）地址：
电话（自己）：
家长电话：
外出时间： 年 月 日
目的地：
居住（暂住）地址：
交通方式：□飞机（时间：班次）
□火车（时间：车次）
□汽车（时间：发车时间：）
□自驾（时间：）
□其他（时间：）
返程日期：年月日
返程是否经过中高风险地区：
是，具体地点为：
否
交通方式：□飞机（时间：班次）
□火车（时间：车次）
□汽车（时间：发车时间：）
□自驾（时间：）
□其他（时间：）
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
本人及家人近14ห้องสมุดไป่ตู้内有无以下情况：
发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻
无上述异常症状
人抵达学校驻地前14天：
□居住/途径中高风险地区（日期：）□密接中高风险地区有呼吸道症状患者（日期：）
□密接疑似/确诊患者（日期：）□其他特别情况（日期：）
无上述情形
2021年春季学期开学前学生健康状况信息登记表
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切切后果和法律责任。
本人签字：家长签字：日期：