中国骨科临床与基础研究杂志2015年4月第7卷第2期Chin Orthop J Clin Basic Res,Apr 2015Vol.7,No.2寰枢椎脱位诊断与分型寰枢椎脱位系列讲座(二)杨进城【关键词】寰椎关节；脱位；诊断；分型中图分类号：R684.7，R687.32文献标识码：A 文章编号：1674-666X(2015)02-118-06继续教育寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症和手术等因素造成寰椎与枢椎骨关节面失去正常对合关系，发生关节功能障碍和（或）颈脊髓压迫的病理改变。
寰枢椎解剖位置特殊，脱位常进行性加重，引起高位颈脊髓压迫，造成延髓-颈髓损害，进而导致四肢瘫痪甚至危及生命。
寰枢椎部位手术难度大、风险高，及时准确的诊断及合理的分型对于治疗方案的选择、治疗效果及安全性具有重要意义。
1寰枢椎脱位的分型寰枢椎脱位的分类分型方法较多，概括起来主要根据病因、脱位方式、脱位时间等进行分型。
1.1按病因分型[1]根据病因可将寰枢椎脱位分为外伤性、先天畸形性及病理性寰枢椎脱位三大类，其中外伤性寰枢椎脱位最为常见，主要原因包括齿状突骨折及寰椎横韧带断裂、寰枢椎其他部位骨折等；先天性畸形寰枢椎脱位主要是由于枢椎齿状突发育障碍、颅底凹陷症、寰椎横韧带发育不全等枕颈交界区先天性畸形引起；病理性寰枢椎脱位临床上相对少见，主要由寰枢椎结核、化脓性骨髓炎、类风湿性关节炎、强直性关节炎、原发或继发性寰枢椎肿瘤等疾病破坏寰枢椎正常结构所引起。
1.2按脱位方式分型[1-3]根据寰枢椎脱位方式的不同可分为前脱位、后脱位、旋转脱位、垂直脱位和侧方脱位等。
前脱位最为常见，多因寰椎横韧带断裂引起。
后脱位则相对少见，往往合并齿状突骨折。
旋转脱位根据脱位程度、脱位方向、是否合并侧块关节交锁固定等可进一步细分为不同亚型（即Fielding 分型[4-6]）：Ⅰ型，寰椎一侧侧块向前部分移位，另一侧为轴的侧块无移位，寰齿关系不变，寰齿前间隙（atlas-dens interval ，ADI ）＜3mm ；Ⅱ型，寰椎一侧侧块向前移位，另一侧为轴的侧块无移位，3mm ＜ADI ＜5mm ；Ⅲ型，寰椎两侧侧块向前移位，ADI ＞5mm ；Ⅳ型，寰椎向后移位。
1.3按脱位时间分型根据寰枢椎脱位时间的长短可分为新鲜脱位和陈旧性脱位。
新鲜脱位一般是指3周以内获得确诊的脱位，而脱位时间超过3周即可定义为陈旧性脱位。
1.4其他分型尽管前述分型从不同角度对寰枢椎脱位进行DOI ：10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.010作者单位：510010广州军区广州总医院骨科医院E-mail ：gdgkyjc@ ··118中国骨科临床与基础研究杂志2015年4月第7卷第2期Chin Orthop J Clin Basic Res,Apr 2015Vol.7,No.2分类，但并不能很好地指导治疗方案的选择，故不少学者积极探索新的寰枢椎脱位临床分型。
最初人们根据动力位或颅骨牵引下的寰枢椎复位情况来进行分型，将寰枢椎脱位分为可复性、不可复性或固定性脱位[7]；之后研究者们在此基础上根据复位的难易程度对寰枢椎分型进行细化[8]。
尹庆水等[9-10]将寰枢椎脱位分为可复型、难复型和不可复型寰枢椎脱位。
其中可复型寰枢椎脱位是指经过牵引即可复位的寰枢椎脱位，其又可细分为颈椎后伸位可复易复型（图1）和牵引后可复型（图2）两种类型；难复型是指双向颅骨牵引无法复位、经口前路寰枢椎松解手术后再做牵引可复位的寰枢椎脱位类型（图3）；不可复型是指脱位的寰枢椎关节之间有大量骨痂形成，即使进行前路松解，也无法最终通过牵引实现复位的寰枢椎脱位类型（图4）。
谭明生等[3]根据病因、病程、影像学及复位情况，对寰枢椎脱位进行TOI 分型，即分为牵引复位型（traction reduction type ，T 型）、手术复位型图1可复易复型寰枢椎脱位手术前后X 线片1A 术前侧位片示寰枢椎旋转脱位1B ，1C 术前过屈过伸侧位片示过伸位寰枢椎脱位可复位1D术后侧位片图2牵引后可复型寰枢椎脱位手术前后影像学图片2A ，2B 术前X 线示寰枢椎旋转脱位2C 牵引后可基本复位2D ～2F 术前CT 及实物模型示寰枢椎旋转脱位2G ～2J 术后X 线片及CT 扫描··119中国骨科临床与基础研究杂志2015年4月第7卷第2期Chin Orthop J Clin Basic Res,Apr 2015Vol.7,No.2（operation reduction ，O 型）和不可复位型（irreducible type ，I 型）。
Wang 等[11]、Yang 等[12]将寰枢椎脱位分为4型：寰枢椎脱位在颈椎过伸过屈侧位片上可复位的为Ⅰ型；颈椎过伸过屈位侧位片不能完全复位，CT 扫描寰枢椎间无骨性融合，全麻后经颅骨牵引可复位为Ⅱ型；CT 扫描寰枢椎间无骨性融合，全麻后经颅骨牵引不可复位为Ⅲ型；CT 扫描寰枢椎间存在骨性融合为Ⅳ型。
图3难复型寰枢椎脱位经口寰枢椎复位内固定钢板（TARP ）手术前后图片3A 术前X 线侧位片3B ，3C 术前矢状位CT 及三维重建3D 术前MRI 矢状位3E 术前重建模型3F 术后X 线侧位片3G 术后矢状位CT 3H 术后MRI 矢状位3I ，3J 术后X线过伸过屈侧位片图4不可复型寰枢椎脱位手术前后影像学图片4A ，4B 术前过屈过伸位X 线侧位片4C ，4D 术前CT 矢状位示寰枢椎脱位及寰枢椎骨融合4E ，4F 术后X 线侧位片及CT矢状位··120中国骨科临床与基础研究杂志2015年4月第7卷第2期Chin Orthop J Clin Basic Res,Apr2015Vol.7,No.22寰枢椎脱位的诊断根据影像学检查结果对寰枢椎脱位进行诊断并不困难，目前常用量化指标包括ADI、寰枢椎管储备间隙（space available for the cord，SAC）、寰枢椎不稳定指数（instability index，II）等。
但在临床工作中还需对寰枢椎脱位常见的临床表现及影像学检查方法进行深入了解，以免出现漏诊和误诊。
2.1寰枢椎脱位的临床表现2.1.1外伤性寰枢椎脱位[1,12]一般有明确的外伤史，临床症状主要表现包括：①枕颈部疼痛；②头颈部歪斜及颈部运动受限，特别是头部旋转功能障碍，常需双手托住下颌；③出现四肢无力、手持物不稳，行走困难、容易跌倒，大小便无力，四肢肌肉萎缩等颈脊髓损害表现；严重者可出现呼吸功能障碍、高位截瘫甚至危及生命；④病程长者可出现进行性四肢肌萎缩。
2.1.2先天畸形性寰枢椎脱位[1,12-13]①无明显诱因或轻微创伤引发缓慢加重四肢无力、行走不稳、四肢麻木等症状，肢体麻木无力可出现在单个肢体或多肢体；②长时间反复枕颈部疼痛；③缓慢进行性肢体运动感觉障碍和椎体束征，多有下肢肌张力增高、腱反射亢进和病理反射；④常合并短颈畸形、后发际低、头颈部活动受限、斜颈等体征，若合并arnold-chiari畸形，则可出现共济失调等小脑损害症状。
2.1.3病理性寰枢椎脱位[14]寰枢椎结核破坏寰椎侧块后常引起寰枢椎失稳和脱位。
当一侧寰椎侧块因结核杆菌破坏而塌陷时，寰枢椎可发生旋转脱位，主要表现为颈椎疼痛、斜颈等。
大部分因寰枢椎肿瘤导致的寰枢椎失稳或脱位患者常出现枕部神经痛、颈神经根痛、枕颈部神经痛等，颈部活动时疼痛加剧，常表现为夜间痛和持续性、进行性疼痛，可伴有斜颈及强迫体位；脊柱不稳和脊髓受压时还可引起受累节段的神经支配区疼痛；当椎体塌陷时，还会因脊柱肌肉组织麻痹导致脊柱畸形和疼痛加剧。
由于颅颈交界区脊柱椎管缓冲空间大，绝大多数患者不会出现中枢神经功能障碍，仅个别髓外肿瘤患者会因脊髓和延髓压迫而出现麻痹、屈伸障碍、膝反射亢进等。
当肿瘤扩展至枕骨大孔时可累及齿状突，出现上、下运动神经元联合损伤症状，包括因斜方肌肌力减弱而出现的斜颈、听力丧失、眩晕、吞咽困难、构音障碍等。
2.1.4自发性寰枢椎脱位[15]多见于小儿，常继发于咽喉部感染，表现为持续性颈部疼痛、头部歪斜及活动受限，早期经牵引可复位，但易反复。
2.2检查方法2.2.1X线片检查[16]通常拍摄颈椎张口位、颈椎侧位及颈椎过伸过屈侧位X线片。
2.2.1.1颈椎张口位观察齿状突的形态及其与寰椎侧块的关系，以及是否存在寰枢椎骨折、侧方移位及旋转移位。
2.2.1.2颈椎侧位主要观察寰枢椎是否存在骨折、是否有前后脱位以及寰枢椎的前后位置关系。
主要测量指标包括：①ADI，即寰椎前结节后缘与齿状突前的间隙，正常成人ADI＜3mm，过屈过伸时无变化；小儿＜4mm，过屈过伸时差值＜1mm，若ADI超过5mm则考虑为寰枢椎脱位。
②SAC，即枢椎齿状突后缘与寰枢椎后弓前缘之间的距离，18mm以上者不产生脊髓受压症状，14～17mm者有脊髓受压的可能，13mm以下可出现脊髓受压症状。
2.2.1.3颈椎过伸过屈侧位观察颈椎过伸过屈运动过程中寰枢椎位置变化情况，明确是否存在寰枢椎脱位，以及脱位是否可复位，为手术方式的选择提供依据；测量寰枢椎II，II=（A－B）/A×100%，其中颈椎过伸侧位测量枢椎椎体后缘至寰椎后弓前缘的距离为最大径A，过屈侧位测量上述距离为最小径B，II＞30%有脊髓压迫症状，＞40%时有手术指征。
2.2.2CT扫描及三维重建[16-17]观察寰枢椎结构位置关系，评估是否存在病理性病变、骨折、先天性骨组织解剖结构异常，了解寰枢椎脱位方式和程度及脊髓受压情况等，还可结合现代快速成型技术进行体外模拟手术。
2.2.3MRI扫描[16-18]清晰观察寰枢椎区域是否存在病理性变化，明确颈脊髓受压形态、位置、程度、··121中国骨科临床与基础研究杂志2015年4月第7卷第2期Chin Orthop J Clin Basic Res,Apr 2015Vol.7,No.2范围及脊髓信号异常与否；测量脊髓受压指数以判断脊髓受压情况；判断术后脊髓压迫解除的情况。
其中脊髓受压指数=（拟正常颈髓矢径－最窄段颈髓矢径）／拟正常颈髓矢径，而拟正常颈髓矢径=（受压上端正常矢径+受压下端正常矢径）/2。
3寰枢椎脱位的治疗3.1后路手术3.1.1后路钢丝固定技术主要包括Gallie 固定融合术和Brooks 固定术[19-21]。
前者可提供良好的屈伸稳定性，但旋转稳定性非常有限，且术中要求钢丝通过椎板下，操作过程中有损伤硬膜囊或脊髓的可能，寰枢椎后部结构骨折、需行寰枢椎后路减压以及存在明显骨质疏松的患者不能使用该方法。
Brooks 固定术是将两块独立的自体髂骨植骨块置于寰枢椎之间，较之Gallie 固定术能提供更好的旋转稳定性，屈伸稳定性相当，其不足之处在于钢缆需要从两侧通过寰枢椎椎板下，增加了损伤硬膜囊或脊髓的可能性。