使用约束带知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：尊做的患者及家属:
您好!
为了避免患者坠床、创伤、抓伤、和拔管等意外事件的发生，确保患者安全。

保证治疗、护理顺利进行，防止患者过度活动，避免损伤肢体，需要对患者进行肢体约束。

约束期间有可能出现肢端皮肤瘀紫水肿、约束部位皮肤破损等并发症。

希望得到您的支持与理解。

告知护士(或医生)：
我收到使用约束措施告知单，对医护人员采取的措施表示理解并愿意配合，同意使用约束带。

代理人签字：与患者关系：
年月日
谢谢合作，祝早日康复！。