一期愈合，无神经缺损体征。一度患严重牙龈炎经抗生素 治愈。出院
颅内压增高
颅内压增高
颅内压增高
颅内压增高
[剖析] [分析判断] 一、诊断方面： 按照患者受伤机制，头部着力部位，本 例有以下特点：①有明确的头部外伤史， 原发昏迷2分钟；②伤后至入院未出现再 昏迷，无抽搐及耳、鼻出血溢液；②伤 后呕吐2次主诉头痛；④体检右额颞顶部 头皮肿胀，神经系统末发现异常体征。 综上各点，首先可以得出以下初步结论； ①患者原发脑损伤并不严重，因预示脑 损害的主要指标是意识障碍的程度，本
颅内压增高
治疗经过：患者入院时神志清楚，末发现定位体征，
生命
征均在正常范围并保持稳定。但由于患者受伤机制较重， 伴有严
重颅骨骨折，无脑受压表现，决定暂按一级护理，严密观 察神志
、瞳孔变化及生命体征。入院后7小时，患者除诉头痛外， 稍显 烦躁，仍无定位体征、因不能排除右侧颅内血肿，当晚急 诊CT平扫
颅内压增高
如前动脉反向同侧移位，说明对侧有更大 的血肿；②无 血管区小而大脑前动脉向对侧移位显著可 能在同侧有脑 内血肿；③正位大脑前动脉或静脉角无移 位，而侧位在 额部有无血管区，提示有双额部血肿可能； ④侧位上矢 状窦自颅骨分离明显，正位前动脉无移位， 应考虑有上 矢状窦骑跨型血肿；⑤正位大脑前动脉牵 直无移动，侧 位大脑中动脉呈波浪前移，或静脉期横窦
颅内压增高
(一)分类 1．同一部位不同类型的多发血肿：见于急 性硬膜下 血肿伴脑内血肿，或硬膜外血肿伴硬膜下血肿。 2．不同部位同一类型的多发血肿：多数为 双侧急性 硬膜下血肿，头部着力点无论在枕部或额部， 着力部位 愈近中线双侧血肿的机会亦越多。
颅内压增高
(二)临床征象 多发性颅内血肿不具有独特约临床征象， 比单发性 血肿的病情更危重。意识障碍一般严重， 常无中间 清醒期或很短，伤后昏迷持续并呈进行 性加重者更 多见，不少患者处于深度昏迷，入院时 处于昏迷者 占79-84％。瞳孔改变迅速而显著，入院
颅内压增高
二、治疗方面： 本例一经CT检查确诊后，立即着手进行 手术，术前 讨论决定：①血肿位于右侧需开颅，术中 可能有较多失 血，加上术前限制入量及脱水，术中输血 量应多于出血 量；②由于CT检查提示中线结构向左侧移 位，右侧占位 效应明显，决定进行右侧开颅；③CT检查 提示右额颞区 为梭形高密度区，以硬膜外血肿可能性最
颅内压增高
既往史及家族史：无特殊有关病史。
一般体查：T．36℃，P．80次／分，R．20次／分，
BP．16／ 10.7kPa(120／80mmHg)发育良好，体格健壮，右颞顶 部头皮肿胀 ，五官未见异常，颈部正常，胸廓无挤压痛，心、肺听 诊无特殊
；腹部无肌紧张及压痛，脊柱及四能按吩咐动作，语言清
颅内压增高
颅内压增高
2005年1月13日，在气管插管静脉全麻下开颅探查，先取 仰卧位，头 略左偏，于右额颞区做一较大骨成形瓣，骨折线恰在骨瓣 部位，血肿 位硬膜外，总量约100g。清除后未见明显出血点，剪开 硬膜探查末见 硬脑膜下血肿或积液。缝合硬脑膜切口，其四周与骨膜悬 吊，骨瓣复
位。手术顺利，但出血较多，输血1500m1。术后患者恢 复顺利，伤口
晰，格拉斯哥昏迷分级(GCS)15分。颅神经正常；四
颅内压增高
特殊检查:颅骨平片：右顶颞骨线形骨折，
由右顶骨近中线斜向颞骨鳞部，长约 15cm。
颅内压增高
CT扫描：伤后18点52分头颅ＣＴ平扫，发现右额颞部 实验室检查：周围血象正常,肝功能正常。
有凹陷性骨折区，右侧额叶及颞叶尖部未见有不规则高、 低密度混杂区域。
颅内压增高
从本例诊断治疗全过程不难看出，有时单 从临床观察， 对于表现不典型的颅内血肿尤其多发性颅 内血肿，作出 肯定的诊断并不容易。本患者在处理中有 以下经验教训 值得吸取：①要重视常用的检查手段。患 者伤后仅昏迷2 分钟，颅内压增高不明显缺乏定位体征， 极易按一般脑
颅内压增高
严重，患者一直有头痛、烦躁、又进一步 做了CT检查从 而确诊，说明对于受伤机制严重，伴有骨 折有损伤颅内 血管可能时，医生决不可轻易在头48小时 内放松对颅内 血肿的警惕。 [系统讨论] 临床问题 多发性颅内血肿是指在颅内同一部位或不 同部位有两个
2、颅骨平片：虽然不能提供直接的诊断依据，但可通 过骨折的性 质、部位、间接想到多发性血肿可能会存在，如骨折线 越过横窦及
上矢状窦，应警惕有静脉窦区骑跨型血肿；位于颞顶枕 区的线形骨
折，着力处与对冲部位均会出现血肿；凹陷骨折并有骨 片刺入颅内 时，硬膜外与脑内血肿可能并存。 3．脑血管造影：能为诊断提供依据，但系侵害性检查 方法，须注
神经外科
颅内压增高
实例2 多发性颅内血肿
[病历摘录]
男性，35岁，入院日期：2005年1月11 日。 主诉：头部跌伤约2小时，有短暂昏迷。 现病史：入院前2小时许，患者不慎由高 约3m的汽车箱上跌落，右头部着地， 原发昏迷2分钟，清醒后呕吐二次均为 胃内容物，诉头痛，伤后无抽搐，无耳 鼻出血及溢液，未经任何处理直接送我
颅内压增高
平片证明右额颞骨凹陷性骨折，且跨越脑膜 中动脉沟， 从而进一步联想到有损伤脑膜血管导致颅内 血肿可能， 而及时收入院观察。入院后，患者神志虽无 恶化，生命 体征也稳定，但入院第二天晚显烦躁诉头痛 并呕吐一次 ，体检未见定位体征，因未排除颅内血肿，
颅内压增高
综上所述不难看出，本例未能通过临床观 察及早肯定颅内 血肿，最后诊断是依据CT检查得出，其主 要原因可能与下 列因素有关：①患者伤后意识障碍改变不 大，缺乏进行性 恶化表现；②颅内压增高症状，在应用脱 水剂后可能被部 分掩盖；③右侧血肿位于额颞叶前部，脑 移位程度不大，
颅内压增高
(三)诊断要点 1、临床特征：多发性颅内血肿与单发性颅 内血肿比较， 其表现更急剧、严重和变化迅速，可表现为 特急性颅内 血肿形式。一组特急性颅内血肿内多发性血 肿占28％。 多发性颅内血肿早期诊断的关键要在于想到 其存在的可 能性。首先需重视受伤机制，减速性颅脑伤 若头一侧或
颅内压增高