第20章颅脑损伤（Cranio-cerebral injuries）第一节概述外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。

一、暴力作用方式㈠直接暴力打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。

1、加速性损伤头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。

2、减速性损伤运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。

3、挤压性损伤同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。

㈡间接暴力作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如1、挥鞭样损伤在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。

2、坠落伤由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。

3、胸廓挤压伤暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。

二、分类颅脑损伤的分类可从不同方面进行。

㈠病理性质分类1、开放性损伤创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。

2、闭合性损伤创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。

㈡致伤物性质分类1火器伤如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。

2、非火器伤多数为闭合性损伤。

㈢伤情分类通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。

⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。

目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。

表2-1 Glsgow 昏迷记分法第二节头皮和颅骨损伤一、头皮损伤(Scalp injury)通常发生在外力作用头皮的部位，有助于了解受伤机制。

头皮损伤有以下几种基本类型。

1、头皮裂伤皮肤部分或全层裂开，后者常有皮下小动脉活跃出血，故应及时缝合或加压止血。

2、头皮下血肿头皮下出血积聚形成的局限性丘状隆起，有明显压痛，触诊时周边硬、中间软，有时容易与凹陷性骨折混淆，x线平片或CT可提供鉴别诊断。

头皮下血肿可自行吸收，一般不需特殊的处理。

3、帽状腱膜下血肿帽状腱膜下出血容易广泛扩散，特别是发生在婴幼儿时，可能造成大量失血甚至导致休克。

血肿无明确边界，触诊可有波动感，早期可行头部加压包扎防止继续出血，必要时切开头皮止血。

血肿量大经久难以自行吸收者，可在无菌条件下用粗穿刺针穿刺抽吸，然后加压包扎。

4、头皮撕脱伤头皮全层或由帽状腱膜下层剥脱，形成大面积的带蒂或游离皮瓣，经常合并大量出血或失血性休克。

急救应首先针对休克采取措施，然后再行彻底清创、原位移植，在抗生素有效预防感染的条件下，即使游离的皮瓣也可能存活。

二、颅骨骨折（Skull fractures）为颅骨损伤的表现形式。

发生骨质断裂说明头部经受的暴力作用较强，应引起重视。

㈠颅盖骨骨折 (Fracture of the skull vault)多发生在暴力直接作用处，常与头皮损伤部位一致。

Fracture of the skull vault的临床诊断，经常需要依据X线检查，表现形式有二：线样骨折和凹陷骨折。

1、线样骨折为骨折沿颅板延伸的表现，本身无须治疗，但在骨折跨越脑膜中动脉沟、静脉窦压迹和板障静脉槽处，可能撕裂血管、造成出血，甚至形成血肿，应当引起注意。

2、凹陷性骨折表现为局部颅骨粉碎合并向内的错位，骨碎片可能刺伤硬脑膜或压迫脑组织，经常需要外科处理。

手术指征为⑴开放性骨折；⑵凹陷深度＞1cm；⑶凹陷范围〉2cm；⑷病变位于重要功能（中央）区；⑷合并颅内血肿。

术式包括碎骨切除或复位。

㈡颅底骨折 (Basilar fractures)由Fracture of the skull vault延续或暴力传递到颅底所致，诊断主要依据临床症状和体征，特点为局部软组织病变、颅神经损伤、脑脊液鼻漏或耳漏。

1、前颅窝底骨折(Anterior foss fracture) 眼眶周围软组织肿胀或出血，久后局部皮肤呈黑紫色，故有“熊猫眼征”之称。

骨折通过筛板时损伤嗅神经，同时可出现脑脊液鼻漏；跨越视神经孔者，可因视神经损伤导致失明；骨折位于眶顶脑脊液漏向眶内者，可造成眼球突出、球结膜水肿。

2、中颅窝底骨折(Medial foss fracture) 临床检查可发现颞部压痛、软组织肿胀或皮下出血，骨折跨越岩骨时可造成鼓膜穿孔，形成脑脊液耳漏；损伤面神经引起周围性面肌麻痹。

若骨折线通过蝶骨体、损伤海绵窦，可能造成鼻腔大出血。

3、后颅窝底骨折(Posterior foss fracture) 常在耳廓或乳突后发现皮下出血，并有可能形成咽后壁血肿。

此外可能表现后组（IX、X、XI、XII）颅神经症状。

Basilar fractures)的治疗主要是预防继发颅内感染，措施包括： (1)呈现脑脊液漏者采取体位引流，并保持口鼻或外耳道的清洁，切勿堵塞通道，同时避免腰穿放液及强烈脱水治疗，以免引起逆行感染；(2)预防性使用抗生素，如庆大霉素、胺苄青霉素或其它广谱抗菌药物，早期最好投入静脉输液； (3)其它药物治疗，如应用止血剂、神经营养药物，以及维持水电平衡的药物。

少数病例需要手术干预，如视神经管骨折错位压迫视神经损伤时，可考虑行视神经管减压术。

第三节闭合性颅脑损伤未造成硬膜囊对外界开放的头部创伤统称为闭合性脑损伤，其中包括虽有头皮裂伤，但与骨折和硬脑膜撕裂不在同一部位、从而没有颅内容物溢出的病例。

在同一病例中，头皮、颅骨和脑损伤的程度可能不相称。

暴力冲击后即使没有明显的头皮损伤和颅骨骨折，也可能存在严重的脑损伤。

一、脑损伤原理1、打击点伤暴力作用的瞬间，颅骨变形或骨折错位引起的脑组织损伤，位于打击点附近。

2、对冲伤在头部受外力产生的加速或减速运动中，脑组织大块移位、与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，位置远离外力作用点的颅腔的对应部位，多发生在邻近颅骨内板粗糙面和硬脑膜褶皱边缘处，如额极和额叶底部、颞极，以及大脑内侧面和中脑被盖。

3、扭转伤在头颅加速或减速运动的过程中，因脑组织之间位移的差异产生扭力，与打击点和对冲性损伤不同，以深部脑组织损伤为主，易发生在头部接受多个不同方向的外力作旋转运动时。

4、暴发伤外力作用引起颅骨变形的瞬间颅内压急剧升高，迫使脑脊液迅速沿脑室通路排出，冲击第三脑室底部和中脑，引起短暂性功能障碍或脑干损伤。

二、原发性脑损伤暴力作用的瞬间致伤，症状和体征于伤后立即出现。

㈠脑震荡（Concussion of the brain）为暴力引起的脑功能障碍，多数于伤后数日或数周内症状消失。

1、临床表现伤后立即意识丧失，持续数秒至十几分钟后逐渐清醒，轻微者仅有瞬间精神恍惚。

清醒后常有头痛、困倦、乏力、易激惹，有时呕吐。

头痛、失眠等症状可能持续数日至数周。

2、诊断依据有肯定的头部外伤史，伤后立即昏迷，清醒后神经系统检查无阳性体征，腰穿、头颅平片或CT等辅助检查无阳性发现。

患者仅述头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、记忆力下降等不适。

3、治疗对症处理。

㈡脑挫裂伤 (Contusion of the brain)为暴力引起的器质性脑损害，打击点伤、对冲伤、扭转伤均属于此类。

Contusion of the brain 常合并局部灶状出血，伤后无例外地会有不同程度的脑水肿反应。

1、临床表现差距很大，轻微者可能无明显症状和体征，甚至没有意识障碍；严重者伤后昏迷持续半小时以上，有或无局灶性神经系统体征，如偏瘫、失语，局灶性或全身性癫痫发作。

2、诊断依据头部受暴力冲击后出现以下情况之一，诊断即可成立。

⑴昏迷持续半小时以上。

⑵伤后立即出现局灶性神经系统体征。

⑶腰穿或CT扫描发现蛛网膜下腔出血。

3、治疗主要为预防出血和继发脑水肿，伤后常规投予止血剂，根据伤情轻重采取不同力度的脱水治疗；伤情较重者同时注意避免发生全身性合并症，如意识障碍者预防呼吸道和尿路感染、肢体瘫痪者预防褥疮；癫痫发作者药物给予控制，头痛、易激惹等症状显著者应用镇静剂和其它对症药物。

㈢脑干损伤 (Brain stem injury)为原发性脑损伤最严重的类型，病死率和致残率狠高。

1、临床表现伤后昏迷时间超过12小时，甚至无休止地持续。

急性期伤员常伴随以下体征，如⑴四肢强直性痉挛，双侧锥体束征阳性；⑵瞳孔多变或不等圆，对光反射迟钝；⑶体温调节功能障碍，通常表现为持续高热或弛张热型；⑷生命体征不平稳，血压波动或下降、有时需要升压药维持循环，呼吸不规则或次数减少、甚至需要辅助呼吸等；⑸其它如下丘脑损伤时可能出现尿崩、体温不升等。

2、诊断依据伤后持续昏迷12小时以上，兼有去大脑强直或双侧锥体束征，血压、脉搏、呼吸等生命体征紊乱，瞳孔不规则或多变以及体温调节障碍者即可诊断脑干损伤。

3、治疗原则早期在排除继发性脑损伤（外伤性颅内血肿）的基础上，抗脑水肿、抑制痉挛性抽搐，应用促神经功能恢复的药物（如皮质醇类激素、B组维生素、能量合剂等）；预防合并症始终是脑干损伤治疗的重要环节，特别是预防呼吸道感染，为此需早行气管切开。

第四节外伤性颅内血肿对脑组织形成第二次打击，为继发性脑损伤主要原因。

根据伤后出现脑受压症状的时期分为特急性（6小时）、急性（6-48小时）、亚急性（72小时至三周）和慢性（三周以上）血肿。

手术是解除脑受压最有效的方法，急性和亚急性血肿的手术治疗是否及时，与预后的关系十分密切。

外伤性颅内血肿绝大多数位于硬膜外或硬膜下，脑内血肿，很少单独发生在脑内和脑室内。

一·急性和亚急性硬膜外血肿 (Acute and Subacute extradural hematoma)㈠发生机制Extradural hematoma与颅骨骨折有关，可能为骨折出血，也可能是骨折刺破硬脑膜血管所致。

1、硬脑膜中动脉撕裂最常见，多发生在骨折线与硬脑膜中动脉交叉处，亦即额颞顶区。

动脉性出血体积增长迅速，较短时间内即可形成明显的脑压迫或导致脑疝，为最急性的血肿类型。

2、硬膜窦撕裂如上矢状窦、横窦等均可由骨折引起出血，血肿常骑跨中线或横窦分布，影响颅内静脉的回流。

3、板障静脉出血多出现在板障层发育良好处（如顶结节），凹陷骨折比单纯线样骨折更容易造成硬膜外血肿。

㈡诊断依据1、临床表现⑴意识水平伤后继续下降，典型的临床过程为“清醒-昏迷”或“昏迷-清醒-再昏迷”；⑵一侧（血肿侧）瞳孔散大、对光反射消失，散大之前常有短时缩小，但对光反射迟钝；⑶血压升高、脉搏变慢，呼吸慢而不规则等生命体征变化；⑷一侧（血肿对侧）肢体瘫痪或阳性锥体束征。