肠球菌在全部病原菌中所占 百分率
年份 95 96 97 98 99 2000 2001 百分率% 5.1 6.0 6.2 7.0 8.1 9.81 9.9
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粪肠球菌与屎肠球菌耐药性比较
抗生素名称
青霉素 氨苄西林 派拉西林 优力欣 泰能 庆大霉素120g/片 环丙霉素 万古霉素
不动杆菌
不动杆菌是引起下呼吸道感染、菌 血症及尿道感染的常见菌。ICU病区 中不动杆菌感染常发生于使用呼吸 机的病人，约占医院性肺炎的 3 ～ 5 ％，死亡率可达 30 ～ 75 ％。不动杆 菌也可引起心内膜炎、脑膜炎、骨 髓炎及眼感染。鲍曼不动杆菌是不 动杆菌最主要菌种约占80％。
不动杆菌的耐药机制
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临床怎样推测细菌可能 高产AmpC 酶?
1.三代头孢菌素 2.酶抑制剂复合制剂 耐药 耐药
认识AmpC酶
肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌。沙雷菌属，普通变形杆菌
3.单环类
4.头霉素类
耐药
耐药
5.四代头孢菌素
6.碳青霉烯类
敏感
敏感
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临床医生如何区分ESBL 和AmpC酶
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前言-A
细菌对抗菌药物的耐药机制主要有
细菌产多种酶使抗生素水解或修饰 细菌对抗生素结合靶位的改变 细菌膜通透性的改变 细菌形成主动泵出抗菌药物的机制
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医院内耐药株
链球菌 葡萄球菌 G-肠杆菌 MRScoN
MRSA VRE ESBLs AmpC
医院感染控制中 的细菌耐药问题
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前
言
随着医学事业的发展，临床细菌室面临着 强大的压力与挑战，这种压力来自于临床广泛 采用介入性诊疗、化疗、放疗以及免疫抑制剂 的广泛应用造成病人医源性感染机会大大增加 尤其是抗生素的滥用，使原本简单的病变的复 杂，在“治病”的过程中又“致病”。据调查， 在我院住院的病人中约有80%的患者给予抗生 素药物，而根据细菌对抗菌药物敏感试验结果 给予的病人约占14%，约86%患者是医生根据 经验用药给予抗菌药物的治疗。而这种靠经验 用药往往导致治疗失败。
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2.ESBLs发现、流行及危害
1982年英国报道第一例产ESBLs的产酸克雷 伯菌,对庆大霉素耐药,对头孢他啶敏感,含TEM-1型 β-内酰胺酶。用头孢他啶治疗诱导产生TEM-12型 酶并对该抗生素耐药。 目前在全球广泛流行。在欧洲及美国均报道有 大于10%ESBLs肺炎克雷伯菌感染。每当一种新β内酰胺类抗生素使用临床不久，即有新的水解酶产 生，进而导致该抗生素耐药。至今对产生此类酶细 菌缺乏有效治疗。 临床引起高死亡率。1993年北美内科临床杂 志报告一次院内感染暴发，死亡率53%（23/43）
从常规药敏报告中判定
高产AmpC酶 质粒介导AmpC酶
认识AmpC酶
ESBL
三代头孢
头霉素 酶抑制剂复合制剂
耐药
耐药 耐药
耐药
耐药 耐药
耐药/中敏/敏感
敏感 敏感
四代头孢
碳青霉烯类
敏感
敏感
敏感
敏感
耐药/中敏/敏感
敏感
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易发生产AmpC酶细菌 感染的因素
长期住院 (尤其ICU病房) 严重的基础疾病 各种原因的免疫抑制 高龄 导管装置 大量使用三代头孢菌素
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MRSA的处理
轻度：复方新诺明、环丙沙星、利福平 口服，结合局部用药或引流 严重感染：万古霉素或替考拉宁

联合用药：万古霉素和磷霉素、克拉霉素、 复方新诺明和利福平联合
控制MRSA需要隔离并治疗MRSA感染者， 要求医务人员严格洗手，强调侵入性医 疗设施无菌化
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1.ESBLs简介
ESBLs（Extended-spectrum βlactamases）指主要由质粒介导的能赋予细 菌对头孢菌素类（头孢三嗪、头孢噻肟和头 孢他啶等）和单酰氨类抗生素氨曲南以及青 霉素类耐药的一类酶。临床上主要存在于肺 炎克雷伯菌、大肠杆菌和其他阴性杆菌内。
Amp C
Lat-1
阴沟肠杆菌 枸橼酸杆菌
Cmy-2 Bil-1
Amp C
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AmpC酶的特点
青霉素类抗生素耐药 头霉素类抗生素耐药 单环类抗生素耐药 1、2、3代头孢菌素耐药
认识AmpC酶
酶抑制剂耐药
酶抑制剂复合制剂耐药 四代头孢菌素敏感 碳青霉烯类抗生素敏感
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嗜麦芽窄食单胞菌
• 常感染、严重衰弱和免疫力低下病人 • 在医院水龙头、污水排水孔呼吸机湿化 器均可分离到 • 可引起菌血症、心内膜炎、医院获得性 肺炎、尿路感染、皮肤、软组织 • 静脉放置插管是引起菌血症的主要原因， 死亡率达41～69％
北京5家教学医院耐药监测
• 结果表明嗜麦芽窄食单胞菌对以下药物有较高 敏感性： 多西环素 复方新诺明 替卡西林/棒酸 左氟沙星或新喹诺酮 耐药率在0～19％ • 联合用药有较好效果。复方新诺明和替卡西林/ 棒酸或一种头孢菌素
• 常伴有氨基糖甙类，喹诺酮类协同耐药
• 酶抑制剂，头孢西丁部分有效 • 亚胺培南敏感
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ESBLs 治疗原则（1）
对严重感染，首选碳青霉烯类（亚胺培 南） 对一般感染或严重感染病情稳定后改药， 根据药敏结果选用氨基糖甙类、喹诺酮 类及磺胺类药物
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3.ESBLs分类及主要生化特点
目前分四组 （1）TEM和SHV型 对β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸敏感。部 分对舒巴坦和他唑巴坦敏感，尤其舒巴 坦对SHV型抑制差。 （2）非TEM和SHV型 “头孢噻肟酶”CTX-M-1，MEN-1等均 属此类
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产生机制—ampD基因突变发生稳定去阻遏作用， ampC基因可自由表达，将持续高产 AmpC酶
类型—诱导型、结构型、质粒型
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AmpC 酶的发展现状
Fox-1 Mox-1 Cmy-1 1998年总结
认识AmpC酶
绿脓杆菌 Amp C
大肠杆菌
粘质沙雷菌 AmpC Mir-1 Amp C
• 对多种窄谱－内酰胺酶耐药由于TEM－ 1和CARB型－内酰胺酶 • 对新型三代头孢菌素耐药是因为产大量 染色体头孢菌素酶和超广谱的TEM酶 • 酶抑制剂舒巴坦和克拉维酸对不动杆菌 有独有的杀菌作用，并和－内酰胺酶类 药物有协同作用
治疗不动杆菌引起感染
• 根据药敏报告，目标用药 • 经验用药选择头孢哌酮/舒巴坦，严重感 染时应首选亚胺培南 • 阿米卡星、左氟沙星有较好活性，但应 目标用药 • 联合－内酰胺 类与氨基糖甙或氟喹诺酮 或利福平
认识AmpC酶
易产AmpC酶与ESBL的菌株
易产AmpC酶的菌株 • 肠杆菌属 (阴沟肠杆菌) (产气肠杆菌) • 弗劳地枸橼酸杆菌属 • 粘质沙雷菌 • 绿脓杆菌 • 变形杆菌 • 摩根摩根菌 • 普罗威登斯菌 易产ESBL的菌株 • 大肠杆菌 • 肺炎克雷伯菌 • 产酸克雷伯菌 • 其他肠杆菌科菌 • 绿脓杆菌
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临床上重要的耐药菌

耐甲氧西林
金黄色葡萄球菌， MRSA
血浆凝固酶阴性
（苯唑青霉素）
葡萄球菌，MRCNS
macA基因决定PBP改变（PBP2a） 对β 内酰胺类抗生素均耐药 异质性
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临床上重要的耐药菌

耐青霉素的肺炎链球菌
PBP改变，可同时对广谱头孢菌素
念珠菌属
1920年 1960年 1970年 1990年 2000年
多重耐药菌株的控制措施
1、细菌室是前哨：提高检测ESBLs，AmpC水平 2、切断传播途径：戴手套，隔离服，洗手，器械、消毒液 3、集中管理ESBL患者 4、教育医护人员 5、转病房标明：“ESBLs—患者” 6、有爆发流行，经验用药：暂停或限制头孢菌素类的使用 7、使用有效的抗生素。 8、由于细菌耐药机制的复杂性，经验用药前作细菌培养和药 敏试验，对明确诊断和换窄谱抗生素尤为重要。
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AmpC酶与临床
绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌 耐β-内酰胺的机制
外膜通透性改变 失去外膜孔蛋白（opr D2,na1B) 生物膜屏障 产生β-内酰胺酶 产广谱质粒酶 产ESBLs，Ampc 头孢菌素酶：ACE 1-4 碳青霉烯酶：ARI-1 主动泵出系统
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以苯唑青霉素测定
我国约7~9%
耐青霉素、头孢菌素的淋病奈瑟菌
质粒介导及染色体改变 目前3.5~10%
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临床上重要的耐药菌

耐万古霉素的肠球菌 1988年发现 由VanA、B、C、D基因决定 我国约5~9%
产超广谱β
内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌
大肠埃希菌，肺炎克雷白菌，产酸克雷白菌 对一、二、三、四代头孢菌素，氨曲南均耐药 亚胺培南敏感
（3）质粒介导头孢菌素酶 FEC-1，FPM-1，LAT-1等对头孢菌素和头 孢西丁耐药，且耐药性较强，尤其MOX1酶耐药性极强。
Sem-1，IMP-1。
（4）碳青烯酶 大部分在肠杆菌科细菌中发现，如： NMC-A，
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ESBLs的辨认：耐药性特点