昆明市延安医院 老年病科 2017年7月12日
教学查房安排
第一阶段：（一楼示教室） 病史汇报 第二阶段（六楼病房15床床旁） 补充病史，体格检查 第三阶段（一楼示教室） 1、病例分析讨论 2、总结 参加人员：龙琼华副主任医师、陈红艳副主任医 师、杨永丽住院医师、贺世杰等昆明医科大学实习 学生、云南省中医学院实习学生及海源学院学生
颈部血管USXXG(2017-07-10):
双侧颈总动脉、颈内 动脉、颈外动脉内中膜增厚，双侧颈总动脉分叉处少量硬 化斑块形成； 双侧颈内静脉、椎动脉、椎静脉管腔及血流 未见明显异常。
心脏彩超（2017-7-10）：1.左心房内径增大； 2.左 室壁增厚；
小结
1、查房表现 2、查房重点：高血压诊断思路、鉴别诊断 3、综合治疗观念
谢谢
既往史：有“腰椎间盘突出”，1994年手术治疗；2015年因 “股骨头坏死” 行 “右侧髋关节置换术”，2016年再次 行“左侧髋关节置换术”；否认“乙肝、结核”等传染病 史；否认药物过敏史；否认输血史，预防接种史不详。 个人史：出生与定居昆明；有吸烟30余年，平均20支/日， 饮酒30余年，白酒1kg/日，近2月来自觉不适停止饮酒，职 业与工作条件无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无 冶游史。 婚育史及月经史：已婚，儿子健康。 家族史：姐姐患“糖尿病”，父亲死于“肺癌”，家族中无 高血压，无家族遗传病。
中国已成为高血压（Hypertension） 人口大国
1、2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2% 2、慢性病死亡占总死亡79.4% 3、心血管病死亡率为271.8/10万
国家卫计委—— 2015中国居民营养与慢性病状况报告
教学查房目的
理论联系实际掌握高血压的临床表现、诊断流 程、鉴别诊断和综合治疗。
辅助检查


血常规、尿常规、粪便常规（2017-07-06）：大致正常。
甲状腺功能5项（ 2017-07-06 ）：正常 肝肾功、血糖、血脂、电解质、空腹血糖（2017-07-06） ：尿素氮： 7.56mmol/L↑ 尿酸：526 umol/L ↑ 总胆固 醇：3.75mmol/L↓ 甘油三酯：1.72 mmol/L ↑ 高密度脂 蛋白：0.65mmol/L↓ 低密度脂蛋白：2.89mmol/L 动脉硬 化指数：4.77 钾：3.42mmol/L↓
呼吸暂停及低通气指数：9.2
目前诊断
1、高血压3级，很高危 2、轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS） 3、低钾血症 4、高尿酸血症 5、高甘油三酯 6、颈动脉斑块
7、髋关节置换术后
印证病例的要点
问什么？
查什么？
注意事项 带好口罩；注意保护患者隐私、保暖、动作轻柔 ，具有爱伤观念。
内分泌性高血压
支持点 • ACTH增高 • 醛固酮增高 不支持点 • 皮质醇节律正常
VS
• 肾上腺CT，鞍区CT 正常
明确诊断
1、高血压3级，很高危 2、轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征 3、低钾血症 4、高尿酸血症 5、高甘油三酯 6、颈动脉斑块
7、髋关节置换术后
高血压综合管理
改善生活方式：饮食、运动
外周动脉检测（2017-7-7）
1、右上肢：130/77mmHg 左上肢：123/74mmHg
右下肢：145/81mmHg 左下肢：120/80mmHg
2、踝壁脉搏baPWV：右踝：1588 左踝：1873
提示大动脉和中动脉系统弹性中度降低（与同龄 段平均值比较高出30%-50%）。 3、踝臂血压比值（ABI）右肢：1.12 左肢：0.92 ABI 在正常范围内。
总结病例特点
1、患者老年男性，慢性起病。
2、头昏、头痛，多次测血压高于140/90mmHg，血压最 高达185/96mmHg。 3、体格检查： Bp130/80mmHg，心率87次/分，律齐， 无杂音。双下肢未见水肿。神经系统检查未见异常
高血压诊断思路
是不是高血压？
分型？
原发性高血压（90-95%）： (Primary-hypertention) 分级、分层 继发性高血压（5-10%）： （Secondary-hypertention） 找到原发疾病
入院查体
身高：167cm，体重：73Kg，BMI :26.17kg/m2 腰围：92cm T：36.2℃，Bp：130/80mmHg，一般情况可，神清，自主体 位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表 淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大、等圆，对光发射存在。颈 软无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍低，双肺 未闻及干湿性罗音。心界不大，心率87次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，全腹无压痛、 反跳痛及肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢不 肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
患者： 戴某某，男，61岁。 主诉：因“反复头昏、头痛5年，加重1周”于2017年7月5日 拟诊“高血压”收入院。 现病史：患者近5年来偶感头昏、头痛，1年前行“髋关节置 换术”偶测血压为140/90mmHg，休息后血压降至正常，未 予重视，未诊治。近一周来头昏、头痛加重，以左侧颞部为 主，无恶心呕吐、视物旋转，无双下肢无力、黑曚、意识障 碍、言语不清等症状，于义诊点测血压为180/90mmHg，自 测血压185/96mmHg。曾到药店购药后，自服降压药（具体 药名不详），症状仍未缓解，遂于“昆明中医医院”就诊， 测血压为180/80mmHg，考虑“高血压”，予口服“厄贝沙 坦氢氯噻嗪片、马来酸左旋氨氯地平片”治疗3日，头痛缓 解，仍感头昏，为了进一步诊疗，收住我科。病后精神可， 睡眠欠佳，饮食可，大小便正常，体重无明显改变。
动态血压（2017-07-10）： 血压曲线：非杓型
白天平均压：115/68mmHg， 夜间平均压：114/65mmHg， 全天平均压：115/67mmHg。
动态心电图（2017-07-10） 1、全程为窦性心律，最快心律
为119次/分，最慢心律55次/分 ，平均心律80次/分； 2、记录中出现室上性早搏总数 21次； 3、未见ST-T改变。
--控制血压（140/90mmHg） --减轻体重（BMI<25kg/m2） --减少钠盐、脂肪摄入 --戒烟限酒 --降低尿酸 --保持心态平衡 --„„
长期医嘱
治疗效果
H型高血压
思考题
1、难治性高血压的诊疗？ 2、高血压的降压药物该如何选择？
参考书
• 人民卫生出版社《内科学》第8版 • 2010中国高血压防治指南 • 陈家伦主编《临床内分泌学》
心电图（2017-07-5）：窦性心律 。
胸部正位+侧位DX （2017-7-5）：心、肺、膈未见 明显异常。
颅脑CT平扫（2017-7-5）：未见明显异常。请临床 密切动态观察，依病情变化必要时及时复查。
肝胆胰脾双肾彩超 （2017-7-7）： 肝、胆、胰、 脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。
高血压检测
ARR=9.026
皮质醇节律：
皮质醇 ng/ML
300
皮质醇节律
212.4
130.5
200 100 0
26.56
8点 16点 凌晨0点
皮质醇节律正常
头颅CT平扫+增强,肾动脉CT （2017-7-11）：1、颅脑
未见明显异常。 2、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾 、双侧肾上腺、双肾动脉未见明确异常。