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药物治疗
糖皮质激素预防性给药尤为重要(可提前3d用药)， 已用激素全身治疗的患者术前需加大剂量以防肾上 腺皮质功能不全的发生和减轻炎症反应
应用舒张气道的药物缓解气道阻塞程度 应用抗胆碱药减少气道分泌物和拮抗迷走神经张力 过敏性体质者使用抗组胺药
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5.预防气管插管引起的支气管痉挛 通常可以通过吸入ß2受体兴奋剂、皮质激素、抗胆 碱类药物和雾化吸入或静注利多卡因来预防
贝多芬 1770-1827
由于哮喘和医生的 束手无策而死于维也纳
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哮喘的患病率
全世界：1.5亿 中国： 总体：1％
儿童：3％ 麻醉中
• 哮喘病人中发生率：7％ • 支气管痉挛发生率：0.17％
患病率和严重程度呈增长趋势
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主要内容
哮喘的病理生理和发病机制 术前准备与评估
麻醉方法的选择和术前用药 麻醉药物与支气管平滑肌 围术期支气管痉挛 麻醉期管理 术后处理
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气道炎症反 应
气道高反应 性
气道的可逆性 通气障碍
其中气道炎症是哮喘病的病理生理学各阶段中最主要的 特征性改变，平滑肌收缩、血管充血、气管壁水肿和粘 液分泌造成气道直径缩小是哮喘的病理生理学标志
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发病机制
发病机制
气道炎症
免疫机制
神经机制
气道高反应性
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气道炎症
以肥大细胞，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种 炎症细胞在气道的浸润和聚集。分泌出数十种炎症 介质和细胞因子。与炎症细胞互相作用构成复杂的 网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在。
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其他麻醉相关药物 离体研究显示安定、咪唑安定、氟哌啶、氯丙嗪、 异丙嗪、呋喃苯胺酸、尼莫地平、硝普钠、硝酸甘 油、肝素等均有一定舒张气管平滑肌的作用
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围术期支气管痉挛
患者自身因素． 呼吸道炎症在哮喘中占很重要的角色，过敏反应很 少见，但是不容忽视
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麻醉药物与支气管平滑肌
吸入麻醉药 具有扩张支气管作用，降低气道反应性和减弱组胺 引发的支气管痉挛。吸入麻醉药舒张离体气管平滑肌 的强度大致为：地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七 氟醚。 七氟烷麻醉前吸入沙丁胺醇可以预防七氟烷引起的 呼吸系统阻力升高。
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静脉全麻药 ①硫喷妥钠 可诱发喉痉挛和支气管痉挛 ②丙泊酚 l～2 m g／k g丙泊酚具有很强的舒张气 管平滑肌的作用，异丙酚用于过敏性疾病或药物引 起的哮喘患者时要谨慎
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麻醉前准备
1.禁烟 麻醉前24--48h戒烟可以降低碳氧血红蛋白含量， 促进组织氧的输送。戒烟4w以上还可以改善纤毛功 能、减少气道分泌物及气道反应性
2.控制急性炎症 一过性的气道高反应性可发生于呼吸道感染之后， 并可持续数周之久；急性感染也是哮喘加重的原因 之一
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麻醉前准备
3.理疗 麻醉前胸部理疗有助于分泌物排除及增加肺容量。
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麻醉方法的选择和术前用药
麻醉方法的选择 尽量选用局麻或椎管内麻醉，喉罩的使用有助 于降低气道痉挛的发生率，但是对于哮喘发作 频繁或较难控制的患者，于施行头颈部、胸部 及上腹部手术时，仍以选用气管内插管全的使用对患者应该是 有好处。 Hl受体抗组胺药、盐酸戊乙奎醚、苯二氮卓类 的应用，吗啡禁用
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1.2哮喘病情的评估 术前肺功能检查能客观而定量地评价当时和近期患 者的气流是否受限及程度 气道反应性的高低可帮助医生了解患者气道的敏感 性
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术前患者哮喘分期 ①急性发作期 指当前仍然有气促、咳嗽、胸闷等症 状发生，常有呼吸困难，FEV1降低。 ②慢性持续期 指在相当长的时间内，每周均不同程 度和(或)不同频度地出现症状(喘息、气急、胸闷、 咳嗽等)。 ③哮喘缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复到急性 发作前的水平，并维持4w以上。
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局部麻醉药 静脉注射利多卡因具有非常强的舒张气管平滑肌的 作用，大剂量作用机制主要和抑制细胞内钙离子有 关，临床相关剂量主要是抑制反射性支气管痉挛 插、拔管前2～3min静脉注射利多卡因1～1．5 m g／k g
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肌松药 琥珀胆碱是最常见的麻醉过敏原 非去极化神经肌肉阻滞药对支气管张力和反应性随 毒蕈碱受体的激动作用而不同
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④氯胺酮具有明显气道保护作用，可显著抑制气道 的反应性和气道的炎症，舒张各种刺激因素诱发的 气道平滑肌收 ③依托咪酯 可能更适合循环功能不稳定患者气道痉 挛的处理，有抑制肾上腺皮质的功能，不推荐用于 哮喘患者全麻
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阿片类药物 吗啡和哌替啶因其组胺释放作用，不用于哮喘患者。 芬太尼及其衍生物舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼 不释放组胺，应用于哮喘患者是安全的
气道的自主神经包括肾上腺素能神经、胆碱能神经、 非肾上腺素能神经和非胆碱能神经
自主神经功能异常，如胆碱能神经亢进或ß肾上腺素 能效应低下等，均可导致气道反应性增加、气道平 滑肌收缩、痉挛，患者哮喘发作
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气道高反应性
表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩 反应，是哮喘发生发展的另一个重要因
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免疫机制
哮喘的免疫学发生机制非常复杂， 体液免疫和细胞 免疫均参与了哮喘的发病
抗原作用于机体产生IgE抗体 与肥大细胞和嗜 碱性粒细胞膜上的特异性IgE受体相结合 再次接 触抗原时 细胞脱颗粒，释放炎症介质
血清中总IgE和特异性IgE增高是特应症的主要标 志，也是支气管哮喘的主要特征
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神经机制
目前普遍认为气道炎症是导致气高反应性的重要机 制之一。气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素 亦参与了AHR的发病过程
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术前准备与评估
1.1全身情况 术前详细了解病史 术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术患者身体
状况的影 响。ASA分级高、有器质性心脏病、呼 吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支气 管痉挛的发生率增加。另一个哮喘症状潜在的触发 因素是胃食管返流症。
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药物治疗
4.药物治疗 常吸入ß2受体激动剂治疗支气管痉挛 如果患者有发生并发症的高风险，术前治疗应静脉
使用泼尼松40．60mg／d或氢化考的松100mg q8h。术前FEVI<80％预期值的患者应使用激素 治疗。 原治疗哮喘用药不必在术前停用； 精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药如地西 泮和咪唑安定等；