02
剖胸后对循环的影响
心律失常(cardiac dysrhythmias)
①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。 ②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。 ③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。 室 心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。
02
剖胸后对循环的影响
开生理改变
纵隔摆动
纵隔摆动：剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖 呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回 隔摆动。 反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称摆动气 。 后果：纵隔摆动导致的 类似休克和呼吸窘迫；同时影响手术野的暴露。
02
剖胸后对循环的影响
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø清醒状态下，卧侧肺FRC↓＞上侧肺FRC↓；卧侧肺通气量 Ø仰卧位改为侧卧位，重力作用下，卧侧肺血流量（60％） （40％） 。 Ø与仰卧位相比，侧卧位V/Q无明显影响。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø麻醉状态下，肌松药加剧了V/Q比例失调。 Ø肺内气体分 醉控制呼吸时上侧肺通气量>下侧肺通气量。 Ø肺内血液 侧肺V/Q比值大(V/Q↑＞0.8)，下侧肺V/Q比值小 (V/Q↓＜0 流氧合优于下肺。
02
剖胸所引起的病理生理改变
肺萎陷 (lung collapse)
胸内压 肺内压
原因：负压消失、肺泡 ：肺泡通气及弥散面积 常面积的50），肺循环 无气管内插管和人工呼 通气/灌注（V/Q）比例 成低氧血症、呼吸性酸 响循环功能。
02
剖胸所引起的病理生理改变
肺反常呼吸
肺反常呼吸：如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩的动作 完全相反，称为“反常呼吸”(paradoxicalresp 于两侧肺之间的气体则称为“摆动气体”
FRC, PaO2, FVC（用力肺活量）, FEV1.0, MMF（最大呼气中段流量） 降低； D(a-A)O2增加； 术后24h仍未完全恢复； 甚至术后7天仍未完全恢复。
50年代开始双 脓肿，大咯血等 全地进行手术。 动力学及呼吸的 应用，更使胸科 保障。
01 胸科手术种类
胸部手术涉及呼 吸、循环和消化 三大系统
由于
胸科
殊性 手术
另立
主要包括肺、纵隔、食道的 手术
01
胸腔手术麻醉的特点
麻醉处理与管理要求
特点
开胸手术麻醉对原来器官功
术前估计与准备的重要性。充分考 与麻醉后机体状态及可能发生的危
•诱因 • 液体过荷、代谢增加、特殊体位、 药物抑制
•结果 • 术后肺并发症，呼吸衰竭
03
术前致肺损伤的危险因素
• 肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著 ，通气/血流比例失调；
• 膈肌抬高导致胸廓及其活动度减 因而常存在低氧血症和高碳酸血
03
术前肺部并发症的危险因素
（Anaesthesia.200
全身麻醉
心排血量降低(cardiac output decreased)
①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。 ②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。 ③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷 ④V/Q比例失调。 ⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流
⑥手术操作直接压迫心脏及大血管
日 术 日 吸烟史 术 生
认真询问病史： 复习病史，了解 。尤其应注意这
03
术前致肺损伤的危险因素
• 碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加
• 气道易激性增加
• 气道分泌物增加
• 肺部并发症的相对危险为1.4~4.3倍 • 吸烟者术前戒烟8周以上低术后并
状动脉旁路手术的患者中术前戒烟 部并发症的发生率为14.5，继续吸烟 .
03
术前致肺损伤的危险因素
• 老年人由于肺实质改变， 纤维结缔组织增加，肺弹 性减弱、肺泡塌陷，导致 肺的顺应性下降、呼吸阻 力增加而引起肺通气和换 气功能减退。
• FEV1下 • PaO2下 • FRC及 • 保护性 • 肺部并
03
术前肺部并发症的危险因素
老年相关肺损害
•病因 • 静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡 面积减少 • 肺活量减少、残气量增加、呼气 流速减低、V/Q异常
02PART TWO
剖胸所引起的病理生理改
02
侧卧位对呼吸生理的影响
基础知识
• V/Q指每分钟肺泡通气量V和每分钟肺血流量Q之间的比值。 时V/Q为4.2/5=0.84。
• 只有适宜的V/Q才能实现适宜的气体交换 。 • V/Q↑，意味着通气过剩，血流不足，部分肺泡未能与血液
致使肺泡无效腔增大。 • V/Q↓，意味着通气不足，血流过剩，部分血液流经通气不
02
剖胸后对循环的影响
体热和体液的散失
体液的散失：4-8ml/kg.h
03 PART THREE
麻醉前评估与准备
03 术前评估
术前评估
是否长期咳嗽，咳嗽的性 质及昼夜变化
咳嗽
治疗史
痰量、痰色、粘稠 程度，是否带血
咳痰
呼吸困难的性质（吸气性、 呼气性、混合性），静息 时是否有呼吸困难的发生
呼吸困难
uCOPD使肺间质破坏和纤维增生，使肺泡表面血管的总面积 血栓形成，肺血管腔缩小，引起肺血管阻力增高，造成右心 开胸后使肺血管阻力进一步升高。 u这类患者麻醉期及术 心衰竭及呼吸衰竭的发生率增高。
02
剖胸后对循环的影响
胸膜肺休克
u由于胸腔布满神经末梢，剖胸后胸内压及肺内压的改变、 门的刺激，可引起一系列生理及病理反射，导致呼吸、循环 障碍，造成休克。
合静脉血未充分氧合就流回了心脏，肺内分流增多。 • V/Q↑或↓都妨碍气体交换，导致血液缺O2和CO2潴留，由于
于O2，故以缺O2为主。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø清醒状态下，成人仰卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使 肺功能余气量FRC减少约0.8L。 Ø仰卧位改为侧卧位，卧 的幅度要比对侧膈肌高，卧侧肺 FRC↓＞上侧肺FRC↓；卧 上侧肺通气量。
01 胸科手术麻醉特点 02 开胸后病理生理改变 03 麻醉前评估与准备 04 麻醉的特点与处理 05 液体管理原则
06 胸科术后处理
01PART ONE
胸科手术麻醉特点
前言 发展历史
1913年,在气管镜协助下应用气 管内麻醉为开胸及肺叶切除铺 平了道路。 1930年，采用气管 内导管，1940年有了麻醉喉镜， 使气管内麻醉和间断正压通气 逐渐普及，也促进了胸外科的 发展，具有重要临床价值的肌 松药促进了控制性通气的应用。