卫生行政执法文书编号2007-007
非产品样品采样记录
被采样人：38号
采样地点：市中区阳光路202号，顺达职业中专医务室
采样方法：静脉无菌采样
采样时间 2007 年 7 月 13 日 17时 0 分
采样目的：食物中毒调查
采样设备或仪器：一次性无菌空针、一次性无菌试管
采集样品名称：血液
采集样品份数： 1份
被采样物品或场所状况：在2号输液室4床，用无菌采样方法，抽取38号静脉血5ml，放入无菌试管中，密闭保存。

被采样人签名：38号卫生监督员签名马文栋王春红卫生行政机关名称并盖章
鲁行政执C-80458 鲁行政执C-81104 沂源县卫生局2007年 7 月 13日2007 年7月13日2007年7 月13 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定。