完成统稿审稿的时间
交付出版社的时间
希望出版的时间
对出版社工作的建议
六、推荐及评审意见（此项可暂不填写）
学校意见
同意推荐□不同意推荐□由出版社决定□
其他意见：
教务处/院/系负责人（签字和公章）：
年月日
编委会/专家组评审意见
同意立项□不同意立项□修改后立项□
其他意见：
编委会/专家组主任பைடு நூலகம்签字）：
年月日
出版社意见
适用层次
研究生□本科□高职高专□中职□
课程类型
公共课□一般基础课□专业基础课□专业课□
专业选修课□其他：
适用专业
课程学时
本校或已知年固定用量
适用学校
全国重点□省重点□一般院校□其他：
是否精品课程配套教材
国家级□省级□校级□
教材形式
纸质□电子/音像□其他：
配套教材
电子课件□教参□实验教材□其他：
语 种
参
编
人
员
情
况
姓 名
出生年月
职称/职务
工 作 单 位
电话
各参编人员承担的具体任务：
三、本教材特色
（包括教学改革情况，教材或讲义试用的次数及效果，社会效益,以及编写原则、特点等）
（列举国内外的同类教材，分析其优缺点，若无同类教材请注明）
四、本教材目录
五、工作安排及进度
完成大纲编写的时间
完成书稿编写的时间
汉语□英语□双语□其他：
二、编写人员情况
主
编
情
况
姓 名
性 别
出生年月
职 称
职 务
学 历
工作单位
邮政编码
通讯地址
座 机
电子邮箱
手 机
主要教学经历（授课名称、起止时间、授课对象、授课学时、所在单位等）
主要教学、科学研究、实践经历（项目名称、来源、鉴定结论、获奖情况等）
曾经编写过的教材（教材名称、出版时间、字数、出版社、获奖情况等）
普通高等教育“十二五”规划教材
申 请 书
（注：如需填写内容较多，表中空白不足时，可另附纸）
教材名称：
主编姓名：
工作单位：
申请日期：
九江学院教务处
二零一零年五月
一、教材基本情况
教材名称
修订□新编□其他□
估计字数
(千字)
修
订
版
教
材
前一版出版时间及出版社
总印数
修订理由、内容及比例：
新
编
教
材
相关情况及内容概要：
出版社负责人（签字和公章）：
年月日