xxxx医院临床急需药品请购申请单
说明
一、申请医生要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与自己没有任何经济利益关系。

二、药剂科一定要按照（（处方管理办法》的相关规定进行审核报批。

三、申请人有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失。

四、凡是临时请购药品药剂科概不负责退换。

五、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。

六、请将此表填写完成后及明交药剂科办公室。

xxxxxxx医院药事管理与药物治疗学委员会备注：此表可复制
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