城市低收入家庭认定表
编号：填表日期：年月日
户主姓名
身份证号码
民族
年龄
类别
所属街居
街道办事处（镇）社区居委会
户口所在地址
现居住地址
工作单位
联系电话
家庭属性
优抚对象□遗属□残疾人家庭□
家庭人口
月总收入（元）
月人均收入（元）
家庭成员状况
项目
成员一
成员二
成员三
成员四
成员五
成员六
姓名
与户主关系
户主
出生日期
年月日
盖章：
年月日
区（市）民政局认定意见
盖章：
年月日
备注
说明：申请人有出具有关证明材料的义务。
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
健康状况
残疾等级
类别
原关破企业职工
□
□
□
□□Biblioteka □单位（职业状况）
单位隶属
单位性质
月收入（元）
合计
工资奖金
津贴补助
劳动收入
证券利息
赡养扶养
其他收入
赡养、扶养、义务人情况
姓名
与户主关系
家庭人口
职业状况
月总收入
月人均收入（元）
调查公示情况
社区居委会意见
盖章：
年月日
街道办事处审核意见