发热待查-病例讨论 ppt课件
病史介绍
❖ 一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年 10月30日入院。
❖ 主诉：发热、寒战1天
❖ 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25 时由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊 血常规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑 “感染性发热”，予抗感染、补液及对症处理， 20:01血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针” 升压，并拟“感染性休克”收住入院。
讨论2 ❖发热反复、腰痛原因？？
体温表—治疗
泰能
+磷霉素 密钙息 DC输液
讨论3 ❖下一步诊疗？？？
❖PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢 FDG值明显升高，肿瘤首先考虑。
诊断：
1.膀胱癌伴骨转移 2.脓毒血症 感染性休克 3.高血压 极高危 高血压性心脏病
发热
发热、畏寒寒战，血象、CRP、PCT 高，血培养阳性，感染明确
辅助检查：2015.10.30
❖ 生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μmol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na + 137.4mmol/L ，K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。
❖ 血常规：WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，L 4.4%，E 1.4%， RBC 4.06×10^12/L，HB 129g/l，PLT 182×10^9/L。
❖ 尿常规：尿白细胞 +，隐血、蛋白阴性。 ❖ PT:11.0s，D-二聚体 9380ug/l。
❖ 胸部CT平扫：左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节， 两侧少量胸腔积液，心脏增大。
2015.10.31
❖ 血 常 规 ： WBC 16.3×10^9/L ， N 15.50×10^9/L ， N 95.4%，HB 132g/L，PLT 155×10^9/L。
修正诊断：
1.脓毒血症 感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。
治疗效果
❖体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于 2015.11.3停用多巴胺。
❖但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。
体温表
腰痛
腰痛
腰痛
腰痛

进一步检查
❖ 泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未 见明显扩张积水。
常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核 抗体均阴性。 ❖ ESR、ASO正常。
讨论1
❖初步诊断？ ❖治疗方案？
❖初步诊断：
1.感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
❖治疗方案：
“泰能针 0.5 q8h ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压
对症
❖2015.11.3
4个血培养：大肠埃希菌，产ESBL 。
抗感染效果不理想，存在感染外 的其他原因？
PCT的临床意义
谢谢聆听！
❖ 腰椎MR平扫：腰椎退行性改变。 ❖ 腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左
肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺 少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。 ❖ 心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖 瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣 轻度返流。
❖多次血培养 阴性 ❖尿常规未见白细胞，尿培养阴性 ❖ 炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转 ❖复查肝肾功能、心肌酶谱 正常 ❖T-spot 阴性
❖ 既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。
❖ 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
❖入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神 志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴 结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双 侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音 ，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律 齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛， 肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无 明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵 状指(趾)。
❖ 生 化 ： 肝 酶 正 常 ， ALB 37.8g/L ， Glu 7.08mmol/L ， CK 686U/L。肌酐100μmol/L。肌钙蛋白I ＜0.01ng/mL ，N端B型利钠肽原 382pg/mL。
❖ CRP 139.3mg/L。 ❖ 降钙素原 17.19ng/mL(参考<0.05)。 ❖ 血浆D二聚体 5430ug/L FEU。 ❖ 肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿