治疗效果
体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于 2015.11.3停用多巴胺。 但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。
体温表
腰痛
腰痛
腰痛
腰痛
进一步检查
泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未 见明显扩张积水。 腰椎MR平扫：腰椎退行性改变。 腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左 肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺 少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。 心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖 瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣 案？
初步诊断：
1.感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
治疗方案：
“泰能针 0.5 对症 q8h ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压
2015.11.3 4个血培养：大肠埃希菌，产ESBL 。
修正诊断：
1.脓毒血症 感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病 根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。
多次血培养 阴性 尿常规未见白细胞，尿培养阴性 炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转 复查肝肾功能、心肌酶谱 正常 T-spot 阴性
讨论2 发热反复、腰痛原因？？
体温表—治疗
泰能
+磷霉素
密钙息
DC输液
讨论3 下一步诊疗？？？
PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢 FDG值明显升高，肿瘤首先考虑。
诊断：
1.膀胱癌伴骨转移 2.脓毒血症 感染性休克 3.高血压 极高危 高血压性心脏病
发
发热、畏寒寒战，血象、CRP、PCT 高，血培养阳性，感染明确
热
抗感染效果不理想，存在感染外 的其他原因？
PCT的临床意义
谢谢聆听！
辅助检查：2015.10.30
生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μ mol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L ， CK-MB 7.1U/L ， LDH 295U/L ， Na + 137.4mmol/L ，K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。 血常规：WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，L 4.4%，E 1.4% ， RBC 4.06×10^12/L，HB 129g/l，PLT 182×10^9/L。 尿常规：尿白细胞 +，隐血、蛋白阴性。 PT:11.0s，D-二聚体 9380ug/l。 胸部 CT 平扫：左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节， 两侧少量胸腔积液，心脏增大。
2015.10.31
血 常 规 ： WBC 16.3×10^9/L ， N 15.50×10^9/L ， N 95.4%，HB 132g/L，PLT 155×10^9/L。 生 化 ： 肝 酶 正 常 ， ALB 37.8g/L ， Glu 7.08mmol/L ， CK 686U/L。肌酐100μ mol/L。肌钙蛋白I ＜0.01ng/mL ，N端B型利钠肽原 382pg/mL。 CRP 139.3mg/L。 降钙素原 17.19ng/mL(参考<0.05)。 血浆D二聚体 5430ug/L FEU。 肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿 常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核 抗体均阴性。 ESR、ASO正常。
既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清 ，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未 触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼 吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双 肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐， 心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、 脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩 痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指( 趾 )。
发热待查—— 病例讨论
王 芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
病 史 介 绍
一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10 月30日入院。 主诉：发热、寒战1天 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时 由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊血常 规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感染性 发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降 至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染 性休克”收住入院。