中国护理管理 2013年8月15日 第13卷 第8期13作者单位：北京大学第一医院肾内科腹透中心，100034 作者简介：硕士，主管护师，护士长以国际指南为基础的腹膜透析患者培训许莹[中图分类号] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2013.08.005腹膜透析（简称腹透）患者的培训和再培训应受到医护人员的充分重视。

患者接受初始培训是开始顺利腹透的重要保证。

2006年国际腹透学会（International Society of Peritoneal Dialysis, ISPD）首次发表了腹透培训指南[1]（下文称培训指南），明确指出护士应依据指南推荐，应用成人学习理论，对腹透患者的培训实行从准备、计划到实施完成的完整培训（图1）。

但整体看来，世界范围内腹透患者的培训方法、内容和频度仍然呈现较大差异[2]。

随着国内外近几年腹透治疗和护理的发展，无论是临床实践，还是学术交流，对腹透患者的培训都是被关注的重要问题。

但时至今日，未有新版培训指南出版。

专科医护团队在实践中不断运用现有指南，探索新的、科学的培训方法和线索。

根据北京大学第一医院的一项针对130例腹透患者的换液操作对腹膜炎发生风险影响的研究显示，护士对腹透患者进入透析6个月时进行换液操作检查，在14个随访月中有22例初发腹膜炎，多因素分析结果显示，换液操作中不戴口罩的患者腹膜炎发生风险为戴口罩患者的7.26倍，提示对患者仅有初始培训是不够的，随着患者透析时间延长，应更加重视换液操作培训与再培训以预防腹膜炎[3]。

由此可见，应重视腹透患者的培训和再培训，尤其是腹膜炎的预防教育。

1 培训者资质1.1 培训者经验要求腹透治疗中，一般由护士作为培训者。

因此与一般的护士不同，腹透护士不仅作为专科操作的执行者，其培训者的职能应被充分重视。

腹透护士的学习能力与丰富的经验同样非常重要。

每个腹透中心都会面临选择什么样的护士作为培训者这个问题。

事实上，懂得如何做腹透不等同于懂得如何教腹透。

我中心的研究显示有15年以上内科经验的护士培训出的患者腹膜炎发生风险更低，可能与其恰当的沟通和培训技巧有关[4]。

而香港的一项针对培训者的研究显示，3年以上腹透经验的护士较3年以下腹透经验的护士培训出的患者腹膜炎发生率更高，提示护士不但需要丰富的护理经验，还应不断加强成人学习理论的学习[5]。

因此，腹透护士的继续教育显得尤为重要。

选择腹透护士时应考虑到其应具备较好的沟通能力，可通过沟通使患者掌握自我管理技能，并能与其他腹透护士充分配合。

1.2 对腹透护士的培训ISPD 培训指南提出对腹透培训者应实施一定时间的基础培训[6-7]。

包括在督导下完成的6～8周基础培训、专业的知识理论和实践技巧。

在开始培训前，初级培训者需要至少被有经验的护士监督指导完成1名患者的培训，并且患者培训最好采取一对一的形式。

根据培训指南，培训者的培训情况可以通过学习目标要求来评价。

具体的学习目标要求包括：（1）为培训提供有效的环境。

（2）为患者介绍腹透培训的总体情况。

（3）为患者准备要学习的内容，以及准备好如何进行培训。

（4）为患者示范统一的操作步骤。

（5）应用成人学习理论。

（6）了解机械动作技能和程序之间的差异。

（7）通过重复和口头强调鼓励和支持患者。

（8）保证患者在学会所有的步骤顺序以后再开始练习操作。

（9）监督患者的练习直至其掌握所有的步骤。

（10）在患者练习期间提供及时的反馈。

（11）理解在机械动作技巧学习期间不要教授理论知识的重要性。

（12）限制每小时教授的内容不超过3～4个知识点。

（13）通过明确问题和可能的解决办法帮助患者解决问题。

（14）通过提问来评估学习进程并引导患者。

（15）了解概念问题要涉及相应症状的识别。

（16）认识到患者要不断重复才能把新信息从短时记忆转化为长时记忆。

（17）使用配对的方法帮助患者识别症状和对应的概念。

（18）认识到哪些已记住的信息是最容易忘掉的。

（19）通过追踪结局来评价学习效果。

（20）了解再培训是非常重要的形式。

由于大多数医务人员在培训患者前并未接受过正规的教育培训，因此培训者应有意愿来学习基于成人学习理论的培训技巧。

并且，由于腹透患者通常有很多合并症，培训者具备一定的内外科护理经验也是很有必要的。

因此要成为一名合格的培训者，护士应同时具备内外科护理经验、腹透护理经验，完成培训技巧学习以及持续继续教育学习。

同时，培训指南中也提出医生在护士培训中的角色，医生可以为腹透培训者提供理论和操作技能学习的机会，也可以帮助培训者实现教育者职能。

2 培训对象来学习的被培训者包括几种情况：仅有患者本人；患者和家属（或照顾者）一起学习；仅有家属（或照顾者）。

培训者应在了解患者及其家庭情况基础上识别谁是最恰当的被培训者。

要允许被培训者根据自己的理解和接受能力安排学习的进度。

如果患者本人是被培训者，其化验异常和严重的并发症可能会伴随整个培训过程。

在这种情况下需要培训者有更多的耐心，并且在培训中需要多次重复确认患者的学习效果。

如遇更换操作者或照顾者，通常需要进行再次培训。

例如研究显示，尽管各国不同操作者的腹膜炎发生率不尽相同，但通过加强对患者和家属进行共同培训，由患者本人操作和由他人协助操作可达到近似的腹膜炎发生率[8]。

对被培训者还须适当作个体化选择。

最佳学习者应该为患者本人，但对于老年人或糖尿病等手眼协调差、由他人操作的患者，要选择责任感和义务感强，有一定文化程度，理解能力、接受能力及执行力较好的家属或保姆接受培训。

经验丰富的护士善于确定家庭的关键性人物，以保证培训的持久效果及问题的及时处理。

3 培训内容同其他需要掌握自我管理技能的慢性病患者类似，对于腹透患者，一项正规的培训项目应包括解决问题的技巧、腹透自我管理相关概念、情绪支持和行为转变的引导。

掌握自我管理技能是患者教育最重要的目标之一。

护士需要为患者制定一个学习计划，并为其提供文本依据。

ISPD培训指南推荐的培训内容包括：（1）腹透概况。

（2）无菌技术，洗手，戴口罩。

（3）换液操作步骤。

（4）污染的紧急处理。

（5）外出口护理。

（6）并发症（腹膜炎、体液平衡、引流问题、便秘、外出口感染、纤维蛋白凝块、渗漏、疼痛、腹腔加药）。

（7）故障排除。

（8）记录。

（9）订购腹透物品。

（10）复诊或家访。

（11）度假计划、工作、爱好、运动。

在护理实践中，需要把不同的培训内容，系统地、按计划教授给腹透患者。

每一个部分的知晓对于患者日后的居家治疗都是必不可少的。

4 培训方法4.1 培训时间培训开始时机：由于许多透析患者在刚进入透析时身体及心理处于不稳定阶段，此时贸然开始培训可能加重患者心理和身体负但，达不到良好的培训效果。

有研究表明，腹透患者的学习态度或行为可直接预测腹膜炎的发生风险[9]。

腹透护士要评估和帮助患者为培训做好充分的准备，为实施培训打下良好的基础。

培训持续时间：一项全球范围的调查研究显示腹透护士给患者提供的不同时间长度的培训与腹膜炎发生率未显示出任何关系[10]。

而另一项针对全球儿童腹透患者的调查研究显示培训时间越长腹膜炎发生率越低[11]。

因此，ISPD建议培训应持续到腹透培训者认为患者至少达到如下的目标：①患者能够安全地执行所有必要的操作程序；②患者能够识别污染和感染；③患者能够作出恰当的反应。

此外，并没有明确的培训时间限制。

我中心经验认为，开始腹透的患者培训不仅要包括住院培训，还应该持续到出院后开始腹透的一段时间。

4.2 规范化初始培训4.2.1 培训计划护士须在开始培训前为患者制定一个培训计划，列出被培训者、培训开始时机、培训内容及地点、工具的选用等。

4.2.2 培训方法和工具对于初次培训，ISPD推荐一对一的培训方法。

（1）培训通常需要一些教辅工具。

比如简单易读的材料，板书设备，培训室内设置的黑板或白板，理想情况下还包括音响设备或网络。

对于培训补充材料要求用短句、简单的词汇写成。

（2）应用学习的自我效能理论[12]。

患者要相信自己有能力完成必要的技能。

这需要在操作过程的每一步都不断重复练习才能完成。

强化的方法包括鼓励（“很好，你做对了”），或支持（“要小心放你的手指”），或警告（“这种错误可以14Chinese Nursing Management Vol.13, No. 8 August.15, 2013导致腹膜炎”）。

（3）明确每次课的学习内容。

培训者要明确培训目标，知道要教什么和如何去教。

每小时教授的关键信息不要超过3～4个[9]。

（4）进行角色扮演。

这是一个很有效的方法来演练新的技能以及可能出现的困难。

护士可以与另一人一起演练操作技能以用来培训。

患者也可以扮演的方式练习换液操作过程。

4.2.3 培训地点培训室应该选在私密性好、安静的地方。

当患者接受培训的时候，应避免在同一房间进行其他的操作活动。

培训室要求明亮，有足够的操作台，有供给患者休息的舒服的椅子，最好还备有一盒纸巾。

培训可以在门诊进行，也可以在病房、患者家中或其他地点进行。

一项研究显示在家中完成培训的效果比在门诊和病房要好[13]。

4.3 培训考核初次培训结束后要对被培训者进行理论及操作考核。

通过考核评估培训目标是否达到。

患者在所有步骤都掌握之前是不能被允许自己使用导管操作的。

因此，腹透护士在为患者提供规范化培训后，应通过考核确认培训效果[14-16]。

同时，定期对腹透患者进行操作再培训和考核也有助于预防操作相关腹膜炎的发生[17]。

4.4 腹透患者再培训腹透再培训的内容、频度、方法和时间等具体问题，目前仍缺乏随机对照研究。

ISPD建议培训要考虑到一定的护患比例，理想的培训应是一对一的。

初始培训后的再培训应至少每年一次，或在患者住院后、腹膜炎或管路感染后，以及患者的活动力、视力、记忆力发生改变后进行。

再培训的内容应包括检查换液操作，洗手技术，腹膜炎症状的识别，污染情况的恰当处理以及外出口护理，这将有助于预防未来的感染[18-19]。

5 国际指南对我国腹透培训的启示加强腹透患者培训，首先要促进腹透护士的规范化培训。

目前，国内对腹透护士的培训已得到越来越多的重视并广泛开展[20-22]。

护士培训主要通过以下几种方式：①医院按照自己的选拔标准，挑选恰当的肾科护士担任，这种情况适用于有一定腹透经验的肾科护士；②派出护士到先进的腹透中心学习全套技术和业务，这是一种快速有效的培训方法，适用于新建的或者是有理论及技术更新需求的腹透中心；③参加各种学术组织如中华护理学会、血液净化质控中心等举办的短期培训班，适用于需要加强基础理论和技术学习的护士；④参加各类全国或地方性学习班，是一种继续教育学习的方式，多由成熟的、经验丰富的腹透中心举办，内容有基础的也有提高的，可根据不同阶段腹透护士自己的工作需求选听。