骨质增生
椎间盘突出 先天性的椎管狭窄
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按狭窄发生部位分类
• 中央椎管狭窄：发生在椎管中央部 • 侧隐窝狭窄：发生在椎管侧方侧隐窝指椎 管向侧方延伸的狭窄间隙，主要发生在三 叶形椎管，以下位两个腰椎处最为典型。 一般认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为 狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为 相对狭窄。
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诊断及鉴别
脊髓造影的诊断符合率为90%左右，但不 能显示侧隐窝。CT,尤其对侧隐窝的狭窄诊 断较准确。根据X线、脊髓造影、CT及临 床表现来确诊。 1、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而 客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限；2、 影像显示骨性或纤维结构的相对狭小，压 迫硬膜囊和神经根 做出诊断。
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三、滑脱的分类
• Wiltse及其合作者根据病因将脊柱滑脱分为五类。
• I型，发育不良型：为S1上关节突或椎弓有先天性缺 损。II型，峡部型：病变在关节突间(峡部)。 • Ⅲ型，创伤型：椎弓根、椎板和关节突(不包括关节突 间部)的急性骨折。 • IV型，退变型：继发于已长期存在的退变性关节炎， 由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱。 • V型，病理型：继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形 性骨炎等的椎弓根病损。 • 其中，峡部病变性腰椎滑脱又称真性滑脱，退行性腰 椎滑脱又称假性滑脱。
腰椎间盘突出症
L3、4 感觉 肌力 反射 小腿内侧 胫前肌 膝反射 L4、5 小腿前外 侧、足背 伸趾、伸拇 肌 无异常 L5、S1 足外侧、小 腿外后 小腿三头肌 踝反射
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腰椎间盘突出症
• 常用检查方法 • 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）
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腰椎间盘突出症
• 直腿抬高加强（＋）
二、 病因与病理
• 其常见的病因是椎弓不连或称峡部裂、腰椎退行性 变，最常见的部位在L4-5、L5S1。但直到近20年，才 逐步认识了脊椎滑脱症的各种病因。 • 正常的腰骶角使腰5有向前下方滑动的倾向，但为其下 方的上关节突（S1）抵消，腰骶间的椎间盘也是阻挡 其向前滑动的重要结构。因此，当峡部崩裂，尤其是 两侧峡部崩裂者，如同时有椎间盘退行性变，则易发 生椎体滑脱。滑脱产生以后，躯干的重心发生改变， 使腰部前凸增加，腰骶部过度后凸，更使向前滑移的 力量加大。
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• 2.间歇性跛行：是由于继发的腰椎管狭窄、 并发黄韧带肥厚以及关节突关节肥大所形 成的骨赘所造成。主要表现为站立、行走 后腰部、臀部、股部以及小腿后部的酸 胀、疼痛。蹲坐或卧位休息后可缓解。
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• 3.根性疼痛：表现为一侧或者双侧下肢疼 痛，有时亦可出现放射行疼痛。可伴随麻 木、感觉异常和相应神经根支配区域感觉 运动缺陷。可能为神经根在侧隐窝或神经 孔内受压所致。滑移脊椎的移位可以产生 相应节段的神经根牵拉或关节突增生退变 引起局限性神经通道狭窄引起上述症状。
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四、临床表现与诊断
• （一） 症状和体征 • 症 状 ：脊柱滑脱不一定有症状，不少病人系因 其他原因拍片时无意发现。 • 1.机械性下腰痛：机械性下腰痛疼痛日常活动和 姿势相关。往往劳累以后加剧，也可因轻度外伤 开始。适当的休息或服止痛药以后多有好转，故 病史多较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续 性，严重者影响正常生活，休息也不能缓解。可 同时向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰 椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状。
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分型
周围神经型 1、周围神经 支配的皮肤区域出现感觉障碍 如坐骨神经、胫神经。 2、神经干或神经丛 一个肢体多数周围神经的感觉 障碍 3、多发性神经病 感觉障碍呈手套袜套样分布，常伴运动和植物神经 功能减退。 Page 18
目录
3. 相关疾病诊断
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腰椎间盘突出症
• 定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外
紧张的感觉。” 福斯特是拉塞格(Laseque ,法国医师,
1816-1883)的学生,他把描述此征的成绩归功于他的老师。 这个试验后来反而被称为“改良的直腿抬高试验”, 也有 骨科工作者称此试验为拉塞格氏征, 但毕竞很少。
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腰椎间盘突出症
• 辅助检查
• 1、影像学检查（X-ray MRI CT） • 2、肌电图 • 3、超声
伴有运动及自主神经功能障碍。
见于多发性神经炎。
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分型
后根型
单侧节段性感觉缺失或减退 相应神经根剧烈的放射性疼痛 （根痛）如累及前根出现节段 性运动障碍常见于脊髓髓外肿 瘤、椎间盘脱出、结核、外伤 等
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分型
脊髓型 后角型
一侧脊髓后角损害 产生单侧节段性分离性感觉 障碍（相应节断内痛温觉消失 而触觉保存）见于脊髓空洞 症
力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，
压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。
好发年龄、性别：30－50岁体力劳动者；男＞女
好发部位：L 4-5
S1－L5
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腰椎间盘突出症
• 解剖生理：
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腰椎间盘突出症
• 病 因：1、椎间盘退变；
•
•
2、损伤；
3、遗传因素 小于20岁的青少年患者中约32﹪有
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分型
一侧桥脑、中脑病变
对侧偏身及面部感觉障碍
（伴受损平面同颅神经下
运动神经元性瘫痪），多
见于脑血管病变。
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分型
丘脑型
对侧偏感觉减退或消失，可伴有自发性疼痛
和感觉过度。
内囊型
对侧偏身（包括面部）感觉减退或消失，可
伴有偏瘫和偏盲。
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分型
癔病
分布不符和解剖规律，范围及程度易变，易受暗示 影响而改变。
根。
• 3、腰椎间盘脱出、游离型：纤维环破裂， 髓核从破裂处挤出后，突 破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根、脊髓。
• 4、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，
形成杯状缺口。
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腰椎间盘突出症
• 分型
• 突出型分为： • 单侧型 髓核突出和神经根受压只限于一侧。 • 双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压。 • 中央型 正中突出，出现马尾刺激症状。
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病因病理
• 中央型狭窄通常发生于椎间盘水平，通常 是椎间盘突出、关节面局部过度退变和黄 韧带肥厚的结果。侧方型狭窄主要是侧隐 窝狭窄，但也有出口狭窄，是关节突骨质 增生和纤维软组织退变所致。椎管、神经 根管、椎间孔的狭窄，引起马尾神经或神 经根收到压迫刺激，从而出现一系列临床 体征，主要是疼痛和下肢活动受限。
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肢体远端对称性完全性感
觉障碍，呈手套袜子样分布，
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脊髓造影
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腰椎滑脱
• 定义 • 脊柱滑脱（Spondyolisthesis）是指一个椎体在另一个椎 体上向前或向后滑动或脱位。 • 此名词来源于希腊语，1845年，Kilian首先使用了滑脱这
一名词，Spondylos意味椎体，Olisthesis意思是滑脱。
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腰椎间盘突出症
• 症状 • 1、腰痛：（最先出现的症状）纤维环外层及后纵韧带受 到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生； • 2、坐骨神经痛：腹压增加时加剧，发病L4/5>L5/S1>L3/4；
典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧
直到足部的放射痛。 • 3、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。
至90度，如抬高不到70度，且出现下肢后侧的放射性疼痛，
为直腿抬高试验阳性。以同样的方法再检查另一侧。 • 见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增 加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突 出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧。
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腰椎间盘突出症
• 拉塞格征 • 直腿抬高试验是福斯特在1881年最先描述的:“病人完全 仰卧, 膝伸直, 踝跖屈, 术者托起小腿并逐渐抬高而屈髋, 正常者小腿可升到90“而病人无不适, 不正常者胭绳肌有
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腰椎间盘突出症
• 体征 • • • 1、腰 椎 侧 突：姿势性代偿畸形； 2、腰部活动受限：前屈最明显； 3、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射 89﹪患者在病变间隙的棘突间有压痛。 • 4、直腿抬高试验及加强试验：60度以内为阳性。
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腰椎间盘突出症
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X-线片表现
• 凡临床检查疑为椎弓根崩裂者均常规拍 摄正、侧及左右45度斜位，腰椎前屈－ 后伸位X线片
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• ⒈ 正位片：常难以显示椎弓根崩裂和 脊柱滑脱，严重的L5/S1节段滑脱在正 位片上表现为L5相对于骶骨的向前移 位。这种构形产生一弧形的高密度，形 成所谓的“反拿破仑帽”征。
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临床表现
• 1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影 响，而后伸时疼痛加重 。下蹲或平躺时疼痛减轻或消 失。 • 2.神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。具体表现为 病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感 到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力， 以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再 走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇 性跛行．对本病的诊断具有重要意义。多椎段的中央管狭 窄常导致双下肢间歇性跛行．而单一椎段中央管狭窄或单 侧神经根管狭窄只能引起单侧下肢间歇性跛行。 • 3.鞍区麻木、大小便失禁，阳痿。 • 4.腰椎生理前凸减小或消失 • 5.早期病人可无任何阳性体征