科室质量与安全管理记录本
2、有开展新技术、新业务得讨论记录与操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平得技术项目加5分
2
5、 有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣0、5分
2、无“三基”培训落实记录扣1分
3、无“三基”操作考核记录扣0、5分
6
6、临床路径落实规范
单病种质量控制
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径得每一例扣0、5分
1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进扣1分
3
2、每月底召开科室质控小组会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0、5分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0、5分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格,不能独立值班、手术、有创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0、5分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0、5分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0、5分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0、5分
4、积极引进新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录与操作规程、有代表科室特色及水平得技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
1、 科室质量与安全管理小组名单及职责
4、科室质量与安全管理小组检查标准
5、科室质量与安全管理小组工作计划
6、一季度
(1)科室质量与安全管理小组会议记录················7
(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录············10
(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录············13
1、有运行病历自查情况记录(每月至少10份)
2、有终末病历自查情况记录(每月至少10份)
1、无运行病历自查情况记录扣1分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
4、记录不完善扣1分
6
3、住院病历书写规范
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室,每出科一份病历扣0、5分
2、病历中得缺陷内容要在3至7日内,到病案室进行修正,超期一例扣0、5分。
7、二季度
(1)科室质量与安全管理小组会议记录·················14
(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录·············17
(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录·············20
8、三季度
(1)科室质量与安全管理小组会议记录·················21
(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录·············24
(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录·············27
9、四季度
(1)科室质量与安全管理小组会议记录·················28
(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录·············31
(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录·············34
3、制定本科室得医疗质量与安全管理制度与措施并监督落实;
4、本科室拟开展新技术得审议、申报与日常管理;
5、建立风险预警机制,协调处理医患关系;
6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训得青年医师得业务培训及考核;
7、研究制定科室单病种质控实施办法,做好单病种质控管理工作;
8、研究制定科室临床路径管理实施办法,做好临床路径管理工作;
6
2、有合理使用抗生素得规范,使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药,无越级用药,治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果得支持,预防用药要符合规范
1、缺合理使用抗生素得规范扣1分
2、无用药指征扣1分
3、未按分级原则用药,有越级用药扣1分
4、住院患者抗菌药物使用率不超过60%;门诊患者抗菌药物使用率不超过20%,每增一个点扣0、5分
医
疗
服
务
规
范
20分
4
1、有医疗规章制度并执行
有诊疗常规并执行
有技术操作规范并执行
有患者入、出重症监护室标准及规范并执行
1、无医疗规章制度扣0、5分、无诊疗常规扣0、5分、无诊疗常规扣0、5分、扣0、5分
2、未执行医疗规章制度、诊疗常规、诊疗常规扣一项扣0、5分、
3、无患者入、出重症监护室标准及规范扣0、5分,未执行患者入、出重症监护室标准及规范一次扣0、5分
9、定期对本科室得医疗质量与安全管理进行检查、研究,对违反相关制度得责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。
临床手术科室医疗质量安全管理月自查表
(非手术科室100分手术科室120分)
科室:科室医疗质量安全管理小组
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
20分
4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作,建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进工作
科室质量与安全管理小组记录本
பைடு நூலகம்科室:
年份:
人民医院
使用说明
1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作得考核依据,必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制,每年一册,已填写得记录本由科室妥善保存备查。
4、如遇科室质量与安全管理得特殊情况需记录,可另加附页
5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0、5分
6、预防用药不规范扣1分
5
3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断,病程记录中应体现因果关系,医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程与用药途径要符合药品说明书得规定,病程中有记录
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符,病程记录中未体现因果关系,医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0、5分
3、发生变异病历要进行登记,病程记录中要详细记录并与医嘱相符,其中一项未做到扣0、5分
4、根据疾病第一诊断应进入单病种质量控制而无进入得每一例扣0、5分
5
7、危急值管理
1、接到危急值报告无应答一次扣0、5分
2、后处置无病程记录一次扣0、5分
医
疗
文
书
15分
4
10、科室质量与安全管理小组年度总结···················35
科室质量与安全管理小组
成员:
组长:(科主任)
成员:、 、(副主任)
、 、(副主诊组长)
(护士长)
职责:
1、贯彻落实国家得法律、法规及医院得各项医疗质量与安全管理规章制度;
2、对本科室得医疗质量全面负责,应进行实时监控、指导,保障医疗质量与安全;