特种设备事故调查报告书
河南省安阳信益电子玻璃有限公司 二期玻壳项目“5.12” 井架倒塌事 故
河南第二火电建设公司机械化公司
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一、事故简介
2004年 5 月 12 日 9 时 20分，河南省安阳 信益电子玻璃有限公司信益二期玻壳项目 lC号 屏炉烟囱施工工地，施工人员在拆除井架（高 75米）时，由于违章拆除井架缆风绳，导致井 架发生倾覆，造成施工人员21人死亡、10人受 伤，直接经济损失268．3万元。
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五、事故原因
间接原因：滑模施工负责人违反国家规定自行加工施工 中所使用的井架，且井架未委托有资质的单位进行专项 设计，井架使用前也未经检验及验收。施工前未严格按 要求编制施工技术方案，所使用的方案也未经监理审批， 拆卸作业前没有进行技术交底和安全检查。施工和监理 单位未能履行其相应的职责，项目经理部负责人、监理 人员均不在现场，且无专职安全员，现场安全管理混乱。 井架拆除作业所用人员，大部分是临时招募的本地农民 工，未进行专门的安全作业培训，安全意识和自我防护 意识差。
程国忠，安阳信益二期工程项目总监，未对烟囱物料提 升架安装拆卸施工方案进行审核，未组织实施有效的监 理，对这起事故负主要责任，给予吊销监理工程师注册 证书，终身不予注册的处罚。
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六、对事故责任者及责任人员的处理意见
刘领顺，烟囱项目滑模作业队负责人，在不具备滑模工程 施工资质的情况下承建烟囱工程，自行购买材料加工物料 提升架，未按施工方案规定拆卸。作业时，明知物料提升 架固定在烟囱上的两处揽风绳被拆除，仍违章指挥，且使 用不具备高空作业资格的农民工作业，对这起事故负直接 领导责任，移交司法机关处理。
直接原因：河南省第七建筑工程公司违规将工 程转包。未对滑模作业队的资质、从业人员的 资格进行审查，现场没有配备专职安全员，安 全生产责任制不落实，对信益二期工程安全管 理失控。滑模工程施工现场负责人安全意识淡 薄、违章指挥。现场施工人员未接受过基本的 专业技术培训和安全三级教育，安全防护意识 差，违规作业，再未做好防护措施前便盲目拆 除井架顶部的缆风绳。
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六、对事故责任者及责任人员的处理意见
河南省第七建筑工程公司未履行职责，未对滑模作业队 的资质、从业人员资格进行审查，现场没有配备专职安 全员，安全生产责任制不落实，对信益二期工程安全管 理失控，导致事故的发生。对河南省第七建筑工程公司 给予降低资质等级的处罚，将房屋建筑工程施工总承包 资质等级由一级降为二级。
王奎臣，安彩集团工程处副处长、分管质量、安全工 作，对现场安全生产工作监督管理不力，对这起事故 负有重要领导责任，给予行政记大过处分；
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三、事故前设备状况
该井架未委托有资质的单位进行专项设计和 生产,系滑模施工负责人违反国家规定自行加工， 也未经技术监督部门检验。使用的施工方案未 经监理部门审批，施工中也未认真按施工方案 进行组织作业。井架拆卸作业前没有进行技术 交底，对关键部位也没有进行检查。
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四、事故原因
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六、对事故责任者及责任人员的处理意见
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孙栋梁，安阳信益二期工程烟囱项目的现场监理，未尽到监 理职责，没有及时发现烟囱物料提升架存在严重安全隐患， 对这起事故负主要责任，移交司法机关处理。
周景亮，河南省第七建筑工程公司第一项目承包公司经理， 对这起事故负有直接领导责任，给予行政开除留用察看处分；
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事故照片1
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事故照片2
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“5.12”事故示意图
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“5.12”事故示意图6源自PPT课件二、工程简述
该工程由甲方安彩集团公开发包，河南省第七 建筑公司中标了三项工程，其中包括烟囱工程。 当时双方签订有明确的施工承包合同条款：不 能将工程转包。而省七建中标后，分包给了一 家叫“北京第八城乡建筑滑模队”的建设单位。 问及这家北京施工单位的资质情况时，省七建 也说不清楚该单位建筑资质情况，更没想到这 家北京的施工负责人会将工程交给农民工施工。
冯希红，河南省第七建筑工程公司安全处处长，负责本单位 安全生产管理工作，对信益二期工程安全生产工作监督检查 不力，对这起事故负有主要领导责任，给予行政撤职处分；
岳朝晨，河南省第七建筑工程公司副总经理，分管生产、安 全工作，对分管部门落实安全生产责任制监督管理不严，对 这起事故负有重要领导责任，给予行政降级处分；
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六、对事故责任者及责任人员的处理意见
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路正国，河南省第七建筑工程公司总经理，公司安全 生产第一责任人，没有认真履行安全生产领导责任制， 对安全生产管理不严，对这起事故负有重要领导责任， 给予行政撤职处分和党内严重警告处分；
蔡曙光，安彩集团工程工作人员、安阳信益二期工程 处一组组长，对负责的工程在质量、安全方面的监督 管理弱化，未尽职尽责，对这起事故负重要责任，给 予行政降级处分 ；
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六、对事故责任者及责任人员的处理意见
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马清，河南省第七建筑工程公司安阳信益二期工程项 目部经理，违反国家规定，在没有查验刘领顺滑模施 工资质的情况下，将烟囱项目承包给刘领顺的滑模施 工队，作为项目经理，不履行职责，对这起事故负主 要责任，移交司法机关处理。 郭良享河南省第七建筑工程公司安阳信益二期工程项 目部副经理，违反国家规定，未对所承建工程项目的 生产、质量及安全负责，对这起事故负主要责任，移 交司法机关处理。 董志安河南省第七建筑工程公司安阳信益二期工程项 目部烟囱工程施工员，违反国家规定，未对烟囱项目 的施工尽到安全监督管理职责，对这起事故负主要责 任，移交司法机关处理。
邓顺彬，烟囱物料提升架拆卸施工现场负责人，明知烟囱 物料提升架的两道揽风绳已被拆除，仍违规作业，安排不 具备高空作业资格的民工冒险上架拆卸，对这起事故负直 接责任，移交司法机关处理。
程国忠，安阳信益二期工程项目总监，未对烟囱物料提升 架安装拆卸施工方案进行审核，未组织实施有效的监理， 对这起事故负主要责任，移交司法机关处理。