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顾客健康状况调查表
姓名性别:男 女 年龄联系电话
以下是对您的问卷调查,为了您的身体健康请如实填写,我们保证为您所选择的内容保密。

1、目前最困扰您的健康问题是（可多选）
A 心血管系统问题
B 肺等呼吸系统问题
C 肠胃肝脏等消化系统问题
D前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题 E 失眠等精神问题 F 糖尿病G 激素水平紊乱等内分泌系统问题H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题
I其他：
2、您的身高为：cm，您的体重为：kg; 您觉得您的体重情况为：
A 偏胖
B 偏瘦
C 正常
3、您家饮用水为
A 自来水
B 桶装纯净水
C 河水
D 井水E净水器过滤水 F 其他
4、您有吃早餐的习惯吗
A 每天吃
B 偶尔不吃
C 偶尔吃
D 基本不吃
5、你每天吃早餐的时间是：
A、6—7点
B、7—8点
C、8—9点
D、9----10点
6、您早餐的内容是
A 面包土司牛奶等西式早餐
B 米饭馒头面条等中式早餐
C 每天更换D水果果汁 E 其他，牛奶山药八宝粥鸡蛋
7、您晚餐情况是
A不吃；B、少吃；c、粥类; D 、正餐；F、经常吃夜宵；
8、您每天吃晚餐的时间是
A、5—6点
B、6---7点
C、7—8点
D、8—9点
9、饮食程度是A、100%饱感B、80%饱感C、70%以下饱感；
10、您经常吃隔夜的食物吗
A 长期食用放于冰箱的隔夜食物
B 偶尔使食用
C 从不食用
11、您饮食习惯是 A 偏油重口味食物 B 偏咸的食
C 偏辛辣食物
D 清淡食物E其他
12、您户外运动、远足或者健身的频率是
A 每天
B 每周三四次
C 每周一次
D 偶尔
E 从不
13、您少于运动的原因是
A 工作忙 没时间
B 需要照顾家人如老人、孩子等
C 懒得动宁愿看电视或上网
D 其他
14、您认为“健康在于运动”这句话对吗 A 对B 不对C 视情况而定
15、您的运动方式一般是
A、跑步
B、游泳
C、太极
D、登山
E、其他
16、您有没有吸烟的习惯 A 有 B 没有
17、您的家庭健康知识从何种渠道获得
A 生活健康类书籍、杂志或报纸
B 电视或广播类健康节目
C 朋友同事告知
D 网络查知
E 咨询医生或其他健康领域的人士
18、您定期体检吗
A 定期检查
B 偶尔检查
C 感觉不舒服才去检查
D 从不检查
19、您定期检查的方式是 A 自费检查 B 单位福利 C 其他
20、您是否有家庭健康档案
A 不知道
B 都没有
C 自己有
D 父母有
E 子女有
F 全家人都有
21、您选择家庭健康投资时会包括下列哪些，可多选
A 运动健身
B 定期体检
C 购买营养保健品
D 购买健康书籍杂志等
E 购买健康保险
F 家庭医生服务
22、过去一年，您用于家庭健康投资的消费金额大约是您家庭总支出费用的
A 、5%以下；B、5%~10% ；C、10%~15% ；D、15%~20%；
E、20%~25%；
F、25%以上。

23、饮酒饮品习惯是
a、喜欢饮白酒；B、喜欢喝红酒：c、常喝啤酒；d、饮料当水喝；
f、喜欢喝茶；
24、您有吃冷饮的习惯吗？A经常吃B偶尔C没有
25、您的饮食习惯是：
A水果蔬菜居多 B 肉食居多 C 荤素平均搭配D、其他
26、您的饮食习惯是（可多选）
A、口味清淡
B、适中
C、喜欢麻辣口味
D、喜欢味精、鸡精等调味品
27、您的饮食速度是A、快B、较快C、细嚼慢咽
28、睡眠情况
A易睡B睡着C睡得不舒服，易醒； D 失眠；
29、您的睡眠时间是
A、9—10点
B、10---11点
C、11—12点
D、其他
30、您有中午午休的习惯吗？
A、有
B、没有
C、偶尔有
D、其他
31、您的睡眠时间规律吗？A、规律B、不规律
32、您日常中表现最多的情绪是
A、开心
B、思考
C、发脾气
D、忧郁
E、哭泣D、其他
33、您每天看电视或手机的时间一般多久？
A、0—1小时
B、1---2小时
C、2—3小时
D、其他
34、您所感觉有兴趣的其他问题。