签章：
日期：年 月 日
相关部门查勘意见：
签章：
日期：年 月 日
市政行政主管部门审批意见：
签章：
日期：年 月 日
发证时间
年月日
发 证 号
批准施工
时间
年月日起
年月日止
城市道路临时占用（挖掘）申请表
申请单位：
法人代表：
填表时间：年月日
城市道路临时占用（挖掘）申请表
申
请
单
位
名称
(公章)
通讯地址
邮编
法人代表
电话
经办人
电话
占用（挖掘）地点
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设施种类
挖掘面积
（占用可不填此项）
占用面积
用途
起 止时间
年月日起
年月日止
占用（挖掘）示意图
附件共件：
以下由审批部门填写
市政管理部门查勘意见：