• 门诊病人可根据病情需要
• 危重患者未获知病原菌及药敏结果前，可根据发病情 况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的 病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经 验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的 患者调整给药方案-针对性治疗
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按照药物的抗菌作用特点及其体内 过程选择用药。
• 生态失调的后果： -菌群失调：抗菌药物相关性肠炎、二重感染 -定位转移：引起其它部位的感染 -内源性感染(机会感染)
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感染与炎症
• 感染 ---- 病原微生物侵袭宿主并在其体内或 体表繁殖的过程
• 感染状态 ---- 感染过程所致的状态,常指局 部的或全身性的疾病并伴有细胞性的或全身性 的损害
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内容提要
• 抗菌药物应用的相关概念
• 抗菌药物应用的基本原则
• 抗菌药物在特殊情况下的应用 • 各类抗菌药物的适应症 • 常见感染性疾病的规范诊疗
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细菌感染者，方有应用抗菌药物指征
• 根据患者的症状、体征及血、尿常规等试验室检测结 果，初步诊断为新进感染者以及经病原检测确诊为细 菌性感染者方有指征应用抗菌药物
• 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性） 和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出 过程）特点不同，临床适应证不同。
• 应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应 证正确选用抗菌药物
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抗菌药、细菌、人体相关示意图
抗菌药
耐药性
体内处置
药效学
不良反应
细菌
感染
抗感染 （免疫）
人体
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选择抗菌药时需考虑的因素
有指征的病人 合适的抗生素 剂量及其分配，即方案 疗程、开始时间 尽可能好的床结果 尽可能低的耐药
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“优化抗菌治疗”的核心
• 提高初始治疗的成功率 • 缩短抗生素疗程 • 减少耐药的发生
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提高初始治疗成功率
• 诊断正确(贯穿始终,不断修正) • 评估宿主因素 • 正确抗感染治疗方案(病原体与抗菌药物) • 恰当的非抗菌药物治疗手段
三 代 头 喹孢 诺菌 酮素
MRSA VRE 产ESBLs 菌株 难辨梭状芽孢杆菌
四代头孢菌素 (头孢吡肟)
MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌
碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南))
极少数文献报道哌拉/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关10
抗菌治疗的原则的变迁
既往: • 合理用药：有效控制感染，减少副反应和耐药
药物
药代动力学 吸收、分布、代谢、 排泄
对细菌 MIC 感染部位浓度
药效学
结果
•临床效果 •细菌清除 •患者依从性
（给药方案）
•耐受性
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•耐药产生
抗菌药传统给药方案拟定的依据
给药量：以药效学 Pharmacodynamic PD （即药物 体 量外 （细血菌药培浓养度为MIMCI90C）90为值基的础2，-1拟0倍定。给）药
• 炎症 ---- 含有血管的组织对化学、物理或生 物学因子所造成损伤的（局部）反应 临床主 要表现为红、肿、热、痛、功能丧失及发热
——朗文医学大词典
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强调 3 个问题
• 感染(Infection) 炎性反应(SIRS) • 定植(Colonization) 感染(Infection) • 清除病原体 控制炎症
的发生 目前: • 如何对不同类型的感染患者进行有针对性、更
有效的治疗，同时还能兼顾临床耐药 • 合理应用抗菌素基础上优化抗菌治疗
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优化抗菌治疗
2R+2D+2M
2RDM
Right Patient Right Antibiotic Dose Duration Maximal Clinical Outcome Minimal Resisitance
• 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、 衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物 所致的感染亦有指征应用抗菌药物
• 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成 立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物
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尽早查明病原，根据病原种类、细菌药 物敏感试验选用抗菌药物。
• 住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本， 立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；
给药间隔时间：以药动学（Pharmacokinetic PK） 的半衰期（t1/2）拟定
药效学与药动学参数间未作动态的 互相影响的结果来确定
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PK/PD—药代条件下的药效
PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC
Cmax/MIC T>MIC
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PK/PD药时曲线与抗菌作用模式
5
抗菌药物使用的“3W”原则
• Who -- 病人的年龄、职业、 免疫状态、基础疾病 • Where -- 感染的部位、病原体、 致病力 • What– 治疗方案、药物适应征 、 禁忌征
药代动力学:TMAX CMAX T ½ AUC... 药效动力学:MIC ED50 LD50 组织分布
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抗菌药物的合理使用
• 在明确指征下选用适宜药物，适当剂量、适合 疗程，达到杀灭病原微生物和/或控制感染的 目的
• 同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防 止各种不良反应
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附加损害(Collateral damage)
抗菌药物杀灭致病菌的同时，也对“正常的益生菌群” 造成“collateral damage”
• 筛选出耐药菌株 • 筛选出MDR菌株 • 促进定植以及增加感染菌株致病能力
抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图
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根据PK/PD参数抗菌药物可分为
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附加损害导致的耐药菌株
• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) • 耐万古霉素肠球菌(VRE) • 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 • 产AmpC酶菌株 • 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 • 多重耐药(MDR)不动杆菌 • 高致病性难辨梭状芽孢杆菌 •……
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抗菌药物与附加损害的相关性
抗菌药物临床合理应用
郑州市第十五人民医院 药械科
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内容提要
• 抗菌药物应用的相关概念
• 抗菌药物应用的基本原则 • 抗菌药物在特殊情况下的应用 • 各类抗菌药物的适应症 • 常见感染性疾病的规范诊疗
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正常菌群与生态失调
• 正常菌群：在人体宿主细胞上定居、生长和繁 殖，通常情况下不致病的细菌
• 生态失调的因素：宿主患病、医疗措施影响、 外来菌侵袭及抗菌药物的使用